Biodata
Nama Ibu : Ny Farida Nama Suami : Tn. N
Umur : 34 tahun Umur : 34 tahun
Suku / Bangsa : Jawa/indonesia Suku / Bangsa : Jawa/indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan :SMU
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bayur kliwonan masaran sragen
A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin …
2. Keluhan Utama Ibu mengatakan kenceng kenceng mulai tgl 19-10-2019 jam
07.00 dan belum mengeluarkan lendir maupun darah
3. Tanda-tanda persalinan
a. Konraksi sejak 07.00 WIB lamanya 25’ intensitas 10’’ lokasi perut
menjalar ke pinggang ketidaknyamanan di perut dan pinggang
b. Pengeluaran pervaginam
(pengeluaran lendir darah, air ketuban, darah)
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 22 kali
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin ruang periksa
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, penikahan ke-1… , umur saat menikah 20 tahun, lamanya
pernikahan 15 tahun.
7. Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 13 Siklus Teratur Lama 7 hari. Sifat darah: encer. Bau
khas darah Flour : tidak. Disminorhee: tidak. Banyaknya … cc.
a. HPMT : 3-1 2019
b. HPL : 10-10-2019
c. UK : 41 minggu
8. Riwayat Kehamilan ini:
a. Riwayat ANC
ANC tidak, frekuensi selama hamil 2 kali, oleh bidan di Puskesmas
b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama hamil tidak pernah
c. Imunisasi TT
TT 1: tanggal tidak imunisasi TT 2: tanggal tidak imunisasi
d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:
No. Keluhan Tindakan Oleh Ket.
(Tempat)
b. Eliminasi :
1) BAK terakhir (19-10-2010/08.43)
(sifat cair jumlah 10 cc warna kuning jernih bau khas urin keluhan
tidak ada )
2) BAB terakhir (tanggal, jam)
(sifat lunak jumlah warna kuning kecoklatan bau khas feses keluhan
tidak ada)
c. Istirahat (tidur)
Tidur terakhir : 8 jam (18-10-2019 )
d. Personal hygiene
Mandi dan keramas terakhir jam 05.30 WIB
13. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses persalinan)
a. Pendamping persalinan suami dan keluarga
b. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi ibu
dan keluarga mengatakan cemas walaupun ini persalinan yang kelima
kalinya
c. Persiapan persalinan yang telah dilakukan ibu dan keluarga telah
mempesiapkan perlengkapan persalinan
d. Pengetahuan tentang proses persalinan ibu dan keluarga mengetahui
persalinan dari pengalaman persalinan yang lalu
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum: Baik Kesadaran: komposmentis
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah110/70 mmHg Suhu 27 Respirasi 28x/m Nadi 88x/m
3. Berat Badan:
Sebelum hamil 46 kg, kunjungan lalu 56 kg, kunjungan ini 56 kg.
4. Tingg badan : 150 cm
5. IMT : 56/1,5² = 56/2,25 = 24,8
6. LILA : 23 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Rambut : bersih, warna hitam, bentuk bergelombang
Muka : tidak odema, tidak ada cloasma
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda
Hidung : bersih tidak ada polip
Mulut : gigi tidak karies, lidah bersih, gusi tidak berdarah,
Telinga : simetris, tidak ada secret abnormal
b. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar getah bening dan
vena jugularis eksterna
c. Dada (payudara):
Simetris , areola menghitam, putting susu menonjol, sudah ada pengeluaran
colostrum, tidak ada massa/ benjolan
d. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada striae gravidarum/
striae albican, tidak ada linea nigra gerakan janin aktif
2) Palpasi
a) Leopold 1: (TFU 2 jari dibawah PX, teraba bagian bulat, lunak
kemungkinan bokong)
b) Leopold 2: (bagian kanan teraba terkecil janin kemungkinan jari-jari
janin, bagian kiri teraba keras, memanjang kemungkinan punggung
janin)
c) Leopold 3: (bagian terendah teraba bulat, keras, melenting
kemungkinan kepala)
d) Leopold 4: (divergen/ sudah masuk panggul 3/5 bagian)
e) Osborn Test tidak dilakukan
f) TFU Mc.Donald 30 cm.
Taksiran Berat Janin: 30-12x155 = 2.750 gram
3) Auskultasi:
Punctum maksimum di kiri DJJ: frekuensi 144 kali/menit, teratur.
intensitas sering
4) His: frekuensi 2 kali/10 menit, durasi 25 detik, intensitas sedang Palpasi
supra pubik kandung kemih kosong
e. Ekstrimitas
Ekstremitas atas : tidak odema, tidak ada kelainan, tidak ada varices,
warna kuku merah muda.
Ekstremitas atas tidak odema, tidak ada kelainan, tidak ada varices, warna
kuku merah muda, reflex Patella positif
B. Masalah
Ibu merasa cemas dan takut menghadapi persalinanya
C. Kebutuhan
1. Berikan support mental pada ibu
2. Berikan kebebasan posisi meneran
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 19-10-2019
Jam : 09.15 WIB
1. Berikan dukungan support mental
2. jelaskan kepada ibu penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena
tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus (corpus) berkontraksi dan
tegangnya segmen bawah rahim.
3. Ajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan napas pada saat
kontraksi yaitu dengan menarik napas panjang melalui hidung dan
mengembuskannya melalui mulut.
4. Anjurkan ibu untuk posisi miring ke kiri.
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his
6. Mengobservasi tekanan darah, suhu dan pembukaan setiap 4 jam atau
jika ada indikasi dan observasi nadi, DJJ, dan his (selama 10 menit) setiap
30 menit.
IMPLEMENTASI
Tanggal : 19-10-2019
Jam : 09.15 WIB
EVALUASI
Tanggal : 19-10-2019
Jam : 09.15 WIB
B. Masalah
Tidak ada
C. Kebutuhan
Tidak ada
VII. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
Pada ibu : potensial terjadi infeksi intrapartum
Pada janin : potensial terjadi fetal distress, asfiksia
VIII. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter puskesmas.
IX. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 19-10-2019
Jam : 09.15 WIB
1. Lihat tanda dan gejala kala II
Bayi lahir spontan tanggal 19-10-2019 jam 12.25 dengan jenis kelamin laki-laki Kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar.
Tinggi fundus uteri setinggi pusat.
Perdarahan ± 150 cc
Plasenta belum terlepas.
X. INTERPRETASI DATA DASAR
D. Diagnosa kebidanan
Ny. F umur 34 tahun P5A0 dengan inpartu kala III
E. Masalah
F. Kebutuhan
H. Masalah
I. Kebutuhan
( …………………….. )
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP. NIP.