LAPORAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

MULIA PAJAJARAN

PERIODE JULI-SEPTEMBER 2019

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

a. Laporan Analisa dan Tindak Lanjut Indikator PMKP Triwulan III Tahun 2019
b. Latar Belakang
c. Tujuan
d. Sasaran

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB III EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

BAB IV PENUTUP
BAB I

PENDAHULUAN

A. Laporan Analisa dan Tindak Lanjut Indikator PMKP Triwulan III Tahun 2019
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah seluruh kegiatan yang
dilakukan secara terintegrasi dengan menggunakan pendekatan sistem, (input, proses,
output dan outcome) yang meliputi perencanaan, implementasi, pemantauan,
penilaian mutu dan kesesuaian serta memecahkan masalah-masalah yang terjadi
secara objektif dan sistematik sehingga pelayanan kesehatan dapat berdaya guna dan
berhasil guna. Maka dalam rangka mencapai tujuan tersebut, Direktur Rumah Sakit
Mulia Pajajaran menetapkan sistem manajemen mutu sebagai implementasi Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Mulia Pajajaran.
Selanjutnya guna menjabarkan kebijakan Direktur tersebut maka diperlukan seluruh
sumber daya yang dimiliki agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dapat terwujud, maka pelu disusun sebuah pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang mengatur tentang pengelolaan sumber daya manusia, alur
proses serta kolaborasi seluruh unit-unit kerja.
B. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritass utama di semua rumah sakit.
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan
rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala
yang dihadapi, terutama yang bekaitan dengan standar kebutuhan dan tuntunan sistem
pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
tekhnologi kedokteran yang semakin pesat.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarkat pun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntunan
masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit seharusnyaa secara berkesinambungan melalui tahapan
PDSA ( Plan, Do, Study, Act) dan perlu terus ditingkatkan agar menajdi lebih efektif
dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocerei ( First, do no harm). Namun harus diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan tekhnologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit
menjadi kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian-kejadian yang tidak diharapkan
bila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu: keselamatan
pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petigas,
keselamatan lingkungan yang berdampakterhadap pencemaran lingkungan dan
 keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan
disetiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien meupakan prioritas untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Sejak dahulu fungsi manajemen risiko untuk keselamatan pasien dan upaya
peningkatan mutu sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung
jawabnya di masing – masing fungsi, mempunyai jalur pelaporan yang berbeda serta
struktur manajemen terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada tahun 2001
melaporkan bahwa crossing the quality chasm tepat menggambarkan pengembangan
peran manajemen risiko dan peningkatan mutu didalam organisasi pelayanan
kesehatan. Pada jaman dahulu fungsi dari keduanya sering terpisah dan memiliki
penanggung jawab tersendiri serta memiliki alur struktur organisasi serta pelaporan
yang berbeda. Saat ini sesuai rekomendasi IOM yaitu crossing the quality chasm,
manajemen risiko dan upaya peningkatan mutu di organisasi pelayanan kesehatan
sebaiknya disatukan demi patien safety dan mendapatkan kerja sama yang lebih
efektif dan efisien untuk menjamin organisasi memberikan pelayanan yang aman dan
bermutu tinggi. Joint Commission International Standards untuk patient safety
bersama organisasi kebijakan kejadian sentinel pada tahun 2001 mendorong
organisasi untuk melakukan tindakan sesuai rekomendasi IOM dan membuat
penyatuan antara manajemen risiko dan mutu.
Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen risiko sebagai upaya
keselamatan pasien juga tersebut didalam pasal 3 ayat b dan c UU No. 44 Tahun 2009
sebagai pengaturan penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan untuk memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan
sumber daya manusia di rumah sakit serta meningkatkan mutu dan mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan sinergis serta menghasilkan seperti
yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman untuk mendukung program
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman tersebut
merupakan konsep dan prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan
rumah sakit yang dilakukan secara sinergis dan saling melengkapi sehingga buku
pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Rumah Sakit Mulia Pajajaran
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Mulia Pajajaran.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tercapainya pelayanan Rumah Sakit Mulia Pajajaran yang berkualitas secara
efektif dan efisien.
2. Tujuan Khusus
a. Optimalisasi seluruh sumber daya yang ada baik sistem, biaya, tenaga, sarana
dan prasarana.
b. Menerapkan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu sesuai kebutuhan pasien.
 c. Pemanfaatan tekhnologi tepat guna, hasil penelitian dan upaya pengembangan
pelayanan kesehatan.
d. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
f. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
g. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

D. Sasaran
Sasaran program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi pemilik,
para pimpinan rumah sakit dan unit kerja, seluruh tenaga profesi dan staf rumah sakit
beserta penilaian kinerjanya. Upaya peningkatan mutu meliputi: mutu rumah sakit,
klinis (termasuk implementasi, monitoring dan evaluasi clinical pathway) dan
manajerial serta pemenuhan standar keselamatan pasien. Pencatatan, pelaporan,
validasi dan analisis, monitoring serta evaluasi indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien termasuk perjanjian dan kontrak lainnya.
BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA PMKP RS MULIA PAJAJARAN

JULI-SEPTEMBER 2019

INDIKATOR MUTU

Indikator Mutu adalah indikator kualitas yang telah disepakati proses atau hasil ukuran
(outcome measures) yang digunakan untuk menentukan tingkat mutu ( level quality) yang
telah dicapai.

Indikator PMKP prioritas telah ditetapkan, mencakup indikator area klinis, indikator area
manajemen, serta indikator sasaran keselamatan pasien dan telah dilakukan supervisi oleh
KMKP.

No INDIKATOR MUTU CAPAIAN TW 3 Nilai K

. Standar et
.
A. INDIKATOR AREA KLINIK JULI AGT SEPT
1. Waktu Pemberian antiplatelet 100% 100% 100% 100% 100%
< 48 jam pada pasien stroke
iskemik
2. Waktu pemeriksaan CT Scan 23,56% 22,45% 40,25% 28,75% >70%
kepala pada pasien stroke ≤ 60
menit
3. Kepatuhan Penggunaan 100% 70% 100% 90% 100%
Formularium Nasional
4. Penundaan Operasi Elektif 0jam 0jam 0jam 0jam ≤48jam
B. Indikator Area Managemen
1. Emergency Respon 1,7 1,7 1,5 1,63 <5menit
Time( Waktu Tanggap menit menit menit menit
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
menit)
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan 80 79 77 78,6 <60meni
menit menit menit menit t
3. Kepatuhan Jam visite Dokter 64,50% 60,45% 70,50% 65,15% 100%
Spesialis
4. Kepatuhan terhadap Clinical 0% 0% 0% 0% 100%
Pathway
5. Kepuasan Pasien dan Keluarga 92,3% 92,68% 95,1% 93,36% >85%
6. Kecepatan Waktu Tanggap 0% 0% 0% 0% ≥75%
Terhadap Komplain
C. Indikator Sasaran Keselamatan
 Pasien
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 80,25% 82% 81,75% 81,3% 100%
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium
3. Peningkatan keamanan obat 100% 100% 100% 100% 100%
high alert diwaspadai pasien
stroke
4. Penandaan lokasi operasi pada 100% 100% 100% 100% 100%
stroke perdarahan
5. Kepatuhan upaya pencegahan 0% 0% 0% 0% 100%
pada pasien risiko jatuh pada
pasien stroke
6. Kepatuhan Cuci Tangan 0% 0% 0% 0% ≥85%