KUISONER KEPUASAN MASYARAKAT PUSKESMAS CIPANAS Nomor

responden (Diisi
petugas)

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Responden Diisi Oleh Petugas

Umur …………………. Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS / TNI / POLRI 4. Pelajar/mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. lainnya ……………….
3. Wiraswasta / Usahawan

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

* Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat sesuai pendapat Saudara dengan memberikan tanda silang (X)

1 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 8 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang keadilan
prosedur pelayanan Puskesmas ini : untuk mendapatkan pelayanan di unit ini :
a. Tidah Mudah a. Tidak adil
b. Kurang Mudah b. Kurang adil
c. Mudah c. Adil
d. Sangat Mudah d. Sangat adil
2. 9.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesopan
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya : keramahan petugas dalam memberikan pelayanan

a. Tidak sesuai a. Tidak sopan / tidak ramah

b. Kurang sesuai b. Kurang sopan/ kurang ramah
c. Sesuai c. Sopan / ramah
d. Sangat sesuai d. Sangat sopan / sangat ramah
3 . Bagaimana pendapat Saudara tentang keberadaan 10 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang kewajar
dan kepastian petugas yang melayani : biaya untuk mendapatkan pelayanan
a. Tidak jelas a. Tidak wajar
b. Kurang jelas b. Kurang wajar
c. Jelas c. Wajar
d. Sangat jelas d. Sangat wajar
4 . Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan 11 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesesua
petugas dalam memberikan pelayanan : antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang t
a. Tidak disiplin ditetapkan :
b. Kurang disiplin a. Selalu tidak sesuai
c. Disiplin b. Kadang - kadang sesuai
d. Sangat disiplin c. Sesuai
d. Selalu sesuai
5 . Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung 12 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang ketepat
jawab petugas dalam memberikan pelayanan : pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan
a. Tidak bertanggung jawab a. Selalu tidak tepat
b. Kurang bertanggung jawab b. Kadang - kadang tepat
c. Bertanggung jawab c. Tepat
d. Sangat bertanggung jawab d. Sangat tepat
6 . Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan 13 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang
petugas dalam memberikan pelayanan : kenyamanan di lingkungan unit pelayanan :
a. Tidak mampu a. Tidak Nyaman
b. Kurang mampu b. Kurang nyaman
c. Mampu c. Nyaman
d. Sangat mampu d. Sangat nyaman
7 . Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 14 . Bagaimana pemahaman Saudara tentang keaman
pelayanan Unit ini : pelayanan unit ini :
a. Tidak Cepat a. Tidak aman
b. Kurang cepat b. Kurang aman
c. Cepat c. Aman
 d. Sangat cepat d. Sangat Aman

Apa usulan/saran Anda untuk memperbaiki kinerja pelayanan di Puskesmas ini :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(Apabila usulan/saran masih banyak, dapat ditulis di balik kuisoner)
 Diisi Oleh Petugas

Bagaimana pemahaman Saudara tentang keadilan

untuk mendapatkan pelayanan di unit ini :

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesopanan/

keramahan petugas dalam memberikan pelayanan

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kewajaran

biaya untuk mendapatkan pelayanan

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesesuaian

antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah
ditetapkan :

Bagaimana pemahaman Saudara tentang ketepatan

pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan

Bagaimana pemahaman Saudara tentang

kenyamanan di lingkungan unit pelayanan :

Bagaimana pemahaman Saudara tentang keamanan

pelayanan unit ini :