SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL RAHMAN

Tempat Dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Wilayah Pendaftaran
Jabatan Yang Dilamar
Alamat Domisili
: Pekonmon, 10 Mei 1991
: Laki-laki
: SMK N.1 Pesisir Tengah
: Kantor Wilayah Kementerian Hukum Dan HAM Lampung
: Penjaga Tahanan
: Pekon Pekonmon Kecamatan Ngambur Kabupaten Pesisir Barat
Propinsi Lampung.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI /
POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri , dan siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.

Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm (wanita). Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL RAHMAN

Tempat Dan Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Wilayah Pendaftaran
Jabatan yang dilamar
Alamat Domisili
: Pekonmon, 10 Mei 1991
: Laki-laki
: SMK N.1 Pesisir Tengah
: Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Lampung
: Penjaga Tahanan
: Pekon Pekonmon Kecamatan Ngambur Kabupaten Pesisir Barat
Propinsi Lampung

7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas
Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria).
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM
Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pesisir Barat 22 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan,

SAMSUL RAHMAN
 Pesisir Barat, 22 Agustus 2017

Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL RAHMAN

Tempat Dan Tanggal Lahir : Pekonmon, 10 Mei 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK N.1 Pesisir Tengah
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Lampung
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Pekon Pekonmon Kecamatan Ngambur Kabupaten Pesisir
Barat.

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan.
3. Fotocopi Surat Keterangan Domisili.
4. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditanda tangani dengan pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah,ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pesisir Barat 22 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan,

SAMSUL RAHMAN