SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
: ..................................................
: .
Nomor NIK :
: ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan saya dengan Itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan

: .

..

Pekon
Luas

: .
: .

..
....

Batas-batas sebelah :
Utara
Timur

: .
: .

Selatan
Barat

: .
: .

Sebidang Tanah tersebut saya peroleh dari . sejak tahun . yang

sampai saat ini secara terus menerus dan dipergunakan untuk PERTANIAN/PERKEBUNAN, serta tidak
dijadikan jaminan hutang, tidak dalam keadaan sengketa, dan tidak pernah digugat/dipermasalahkan pihak lain,
belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan dengan disaksikan oleh :
1. Nama
Pekerjaan
2. Nama
Pekerjaan

: .
: .
: .
: .

Riwayat penguasaan tanah sebagai berikut :

a. Semula kepunyaan
b. Pada Tanggal
c. Beralih kepada pemohon berdasarkan

Tgl.Lahir
Alamat
Tgl.Lahir
Alamat

: .
: .
: .
: .

: .
: ..
: ..

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani. Apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pejabat yang berwenang dan menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Saksi-saksi
1. .
2. .

1. (.)
2. (.)

...., ,....
Yang Membuat Pernyataan

.
LEGALISASI NOMOR
: ...
TANGGAL
: .
MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN :
PERATIN PEKON .

SKET TANAH

Nama Pemilik
Alamat
Luas Tanah
Letak Tanah

: ..
: ....
: M2
: Pemangku
: .
Pekon
: .
..............................

..............................

M2

..........

S
..............................

SAKSI-SAKSI YANG BERBATASAN :

1.
2.
3.
4.
5.

Sebelah Utara
Sebelah Selatan
Sebelah Timur
Sebelah Barat
Pemangku

:
:
:
:
:

(..)
(..)
(..)
(..)
(..)

.,,.

Mengetahui,
Peratin .

Pemilik Tanah