SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………………………...
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan telah Menyepakati dan Memberikan Izin
Tempat/Lahan/Gedung, untuk dijadikan sebagai lokasi Tempat Pemungutan
Suara (TPS)…… Dusun…………………..Desa………………... Pada Pemilihan
Umum Tahun 2024

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai mestinya.
Sampang, …….…………….. 2024
Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (……………………………)