GEDUNG DJUANDA I LT 4, JALAN DR. WAHIDIN NOMOR 1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 21,
TELEPON (021) 123456789, FAKSIMILE (021) 987654321, SITUS www.kemenkeu.go.id
Yth : «Nama»
Kepala Kantor
Faradiba Ardi
NIP 12345678909876543
Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Ditjen Perbendaharaan Provinsi Lombok Tengah
2. Kepala Kantor Wilayah Ditjen Perbendaharaan Provinsi Lombok Barat