Isian FORM 3

ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Sekolah :
Kelas :
Diisi tanggal :
Nama Petugas :
Guru Kelas :

NAMA SISWA YANG DIAMATI (BERDASARKAN NOMOR URUT)

Gejala Yang Diamati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst

9 Anak Autis
a Kesulitan mengenal dan merespon
dengan emosi dan isyarat sosial
b Tidak bisa menunjukkan perbedaan
ekspresi muka secara jelas
c Kurang memiliki perasaan dan
empati
d ekspresi emosi yang kaku
e Sering menunjukkan perilaku dan
meledak-ledaK
f Menunjukkan perilaku yang bersifat
stereotip
g Sulit untuk diajak berkomunikasi
secara verbal
h Cevderung menyendiri
i Sering mengabaikan situasi
disekelilingnya

Kesimpulan :

Pekanbaru, 2018

Guru Kelas