PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOUTONG
Jl. Sam Ratulangi No. 21 Desa Moutong Utara Kecamatan Moutong – Kode Pos : 94379

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 812/ /SR/PKM-MTG/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasir Syam, SKM
NIP : 19701125 199102 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tkt I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa benar yang bersangkutan di bawah ini mengajukan permohonan izin belajar
di Universitas Kadiri
Nama : Fitriyani Dayanun, A.Md.Keb
NIP : 19920417 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan pelaksana
Maka dengan ini saya selaku Kepala Puskesmas menyetujui permohonan izin tersebut.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Moutong, 2019

Kepala UPTD Puskesmas Moutong

YASIR SYAM
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOUTONG
Jl. Sam Ratulangi No. 21 Desa Moutong Utara Kecamatan Moutong – Kode Pos : 94379

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 812/ /SR/PKM-MTG/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasir Syam, SKM
NIP : 19701125 199102 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tkt I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa benar yang bersangkutan di bawah ini mengajukan permohonan izin belajar
di Universitas Kadiri
Nama : Septiyani, A.Md.Keb
NIP : 19920929 201704 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan pelaksana
Maka dengan ini saya selaku Kepala Puskesmas menyetujui permohonan izin tersebut.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Moutong, 2019

Kepala UPTD Puskesmas Moutong

YASIR SYAM
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fitriyani Dayanun. A.Md.Keb
NIP : 19920417 201704 2001
Pangkat/Gol/Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : Puskesmas Moutong

Dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Kembali bertugas pada pemerintah Kabupaten Parigi Moutong sekurang kurangnya 2 tahun
setelah melaksanakan studi.
2. Bersedia untuk di tempatkan di Instansi mana saja sesuai dengan kebutuhan Organisasi
3. Tidak akan menuntut penyesuaian Ijasah dan peningkatan dalam Jabatan kecuali formasi yang
tersedia mengizinkan
4. Bersedia mengembalikan segala Biaya yang dikeluarkan Negara apabila tidak sanggup
menyelesaikan Tugas Belajar sesuai dengan waktu yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moutong, 2019

Fitriyani Dayanun,A.Md.Keb
NIP. 19920417 201704 2 001
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Septiyani. A.Md.Keb
NIP : 19920929 201704 2003
Pangkat/Gol/Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : Puskesmas Moutong

Dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Kembali bertugas pada pemerintah Kabupaten Parigi Moutong sekurang kurangnya 2 tahun
setelah melaksanakan studi.
2. Bersedia untuk di tempatkan di Instansi mana saja sesuai dengan kebutuhan Organisasi
3. Tidak akan menuntut penyesuaian Ijasah dan peningkatan dalam Jabatan kecuali formasi yang
tersedia mengizinkan
4. Bersedia mengembalikan segala Biaya yang dikeluarkan Negara apabila tidak sanggup
menyelesaikan Tugas Belajar sesuai dengan waktu yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moutong, 2019

Septiyani ,A.Md.Keb
NIP. 19920929 201704 2 003