FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus : Jumlah Konselor Sebaya Terlati

Nama Puskesmas : Bulan : Tahun : Jumlah FGD Yang Dilaksanaka
Jumlah KIE Yang Dilaksanakan
Laki-Laki Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke

No Jenis Kasus 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun Datang Sendiri Rujukan
Klinik Kelompok Lain-lain Medis Konseling RS
B L Total B L Total B L Total B L Total Puskesmas UKS
Remaja Sebaya
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan Tidak Diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 GangguanGizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok dan Alkohol
8 Infeksi Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain-Lain
TOTAL
nselor Sebaya Terlatih
D Yang Dilaksanakan
E Yang Dilaksanakan
Dirujuk Ke

Praktek Keterangan
Spesialis Lain-lain
Swasta
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN

TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA D
DATA SASARAN KARAKTERISTIK
NO PUSKESMAS PUSKESMAS
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR
PKPR
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA DASAR
SUMBER DAYA MANUSIA
∑ KONSELOR
∑ NAKES BELUM
∑ FASILITATOR PKPR KONSELOR SEBAYA
TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki
10 11 12 13 14 15 16 17 18
 ∑ REMAJA ∑ PERSALINAN ∑ REMAJA YANG ANEMIA ∑ REMAJA YANG TERKEN
YANG HAMIL REMAJA
OR SEBAYA (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14
Diluar Sekolah < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)
perempuan laki-laki perempuan laki-laki
19 20 21 22 23 24 25 26
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA YANG TERKENA IMS ∑ REMAJA YANG TERKENA ISR ∑ REMAJA DENGAN HIV

(15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)
laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
ANAN KESEHATAN REMAJA
DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MEM

(15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)
perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 ∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI
∑ REMAJA YANG MEMAKAI ALKOHOL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN PUSKESMAS
MEROKOK DAN ALKOHOL
(15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14
tahun) tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)
laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
ENDAPAT YANKES DI
∑ REMAJA YANG DIRUJUK
ESMAS

(15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19

tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)
perempuan laki-laki perempuan
57 58 59 60 61
FORMAT PELAPORAN KESEHATAN ANAK

Sasaran Bayi Yang Mendapatkan Pelayanan Nenonata

Neonatus
Sasaran Lahir
No Sasaran Sasaran
Anak Lahir Mati Neonatus Yang Diperiksa Yang
Kelahiran Bayi 0-1 Hidup Menggunakan Format Diberikan
Balita 1-5
HIdup tahun MTBM Injekasi
tahun
HB0
Mendapatkan Pelayanan Nenonatal Esensial
Jumlah Anak Yang Mendapatkan Pelayanan SDIDTK

Neonatus yang Neonatus Neonatus Bayi Balita

diberikan pelayanan Diberikan Dilakukan Bayi Yang
injeksi Vit K1 Salep Mata IMD di DDTK Bayi Yang di Cakupan Balita Yang di
Pertama DDTK 4x Pelayanan DDTK Pertama
Kali Sebulan Kesehatan Bayi Kali
atkan Pelayanan SDIDTK Jumlah Bayi Balita Jumlah Bayi
Jumlah Bayi Balita
Jumlah Bayi diperiksa Balita Yang
Balita Balita diperiksa Menggunakan Diperiksa Yang Diperiksa
Menggunakan Form
Menggunakan Kuisioner Masalah Menggunakan Abreviated Conner
Balita Yang Cakupan KPSP Perilaku Emosional Ceklist Autis
Pelayanan Rating Scale
di DDTK 4x (KMPE) (M-Chat)
Sebulan Kesehatan Balita
 Jumlah Hasil deteksi Dini Tumbuh Kembang

Status Gizi Gangguan Perkembangan

Gangguan Perilaku
Emosional
Kurus/Pendek Motorik Motorik Kemampuan Bicara Sosialisasi
Kasar Halus dan bahasa Kemandirian
Dini Tumbuh Kembang Tindak Lanjut

Gangguan Pemusatan Gangguan Gangguan

Autis Stimulasi Dirujuk Lain-lain
Perhatian dan Hiperaktif Pendengaran Penglihatan