FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT PUSKESMAS

BULAN :
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :
DATA DASAR
KARAKTERISTIK
DATA SASARAN SUMBER DAYA MANUSIA
PUSKESMAS
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 I NAKES BELUM TERLATIH
NO PUSKESMAS I NAKES TERLATIH PKPR I FASILITATOR PKPR KONSELOR
tahun) tahun) tahun) tahun) PKPR
I PUSKESMAS PKPR KONSELOR SEBAYA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan TERLATIH PKPR Di dalam sekolah Di luar sekolah
Laki-laki perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengetahui
Kepala Puskesmas

** Ket:
Puskesmas yang menyelenggarakan kegiatan kesehatan Remaja
Puskesmas yang menyelenggarakan kesehatan remaja memenuhi kriteria
1) Memiliki tenaga kesehatan terlatih pelayanan kesehatan peduli remaja
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
I Remaja I Persalinan I Remaja yang Anemia I Remaja yang Terkena IMS I Remaja yang terkena ISR I Remaja dengan HIV I Remaja dengan AIDS I Remaja yang memakai Alkohol
Yang Remaja
Hamil
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10- (15
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 -19
tahun) tah
un)