Format B - Laporan Bulanan PKPR

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus Puskesmas : ………………………..

Nama Kabupaten : Grobongan Bulan : ………. Tahun : ……….
Laki-laki Perempuan
Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun
Datang Sendiri Rujukan
No. Jenis Kasus Praktek Keterangan
B L Total B L Total B L Total B L Total Puskes Klinik Kelompok Lain2 Medis Konseling RS Spesialis Lain2
UKS Swasta
mas Remaja Sebaya

1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan Tidak Diinginkan
4 Persalinan Pada Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. Napza
8 Infeski Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah kejiwaan
13 Lain-lain
Total

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola PKPR

(……………………….……) (…………………..)
NIP. NIP.
 Laporan Kegiatan Kesehatan Remaja
Bulan : Tahun :
Nama Puskesmas :
DATA DASA
TERISTI
DATA SASARAN K
NO DESA PUSKES
(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19
th) th) t) th)
∑ PUSK
PKPR
L P

1 2 3 4 5 6 7
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
JUMLAH
 DATA DASAR
SUMBER DAYA MANUSIA
JUMLAH FASILITATOR &
JUMLAH FASILITATOR ∑ Remaja Yang Anem
KONSELOR
TINGKAT PUSKESMAS TINGKAT PENDIDIKAN
(10 - 14
∑ NAKES ∑ th)
∑ NAKES KONSE DIDALA DILUAR
BELUM FASILIT TERLA
TERLATIH LOR M SEKOLA
TERLATIH ATOR TIH
PKPR SEBAY SEKOL H L
PKPR PKPR PKPR
A AH
8 9 10 11 12 13 14 15
 ∑ Remaja Yang Hamil belum
∑ Remaja Yang Anemia ∑ Persalinan pada Remaja
menikah

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

th) th) th) th) th) th) th) th) th)

L P L P L

16 17 18 19 20 21 22 23 24
 CAKUPAN PELAYANAN KESEH

ersalinan pada Remaja ∑ Remaja Yang Terkena IMS ∑ Remaja Yang Terkena ISR

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

th) th) th) th) th) th) th) th) th)

P L P L P

25 26 27 28 29 30 31 32 33
UPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

ng Terkena ISR ∑ Remaja dengan HIV ∑ Remaja dengan AIDS

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

th) th) th) th) th) th) th) th) th)

P L P L P

34 35 36 37 38 39 40 41 42

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas……………

………………………..
 ∑ Remaja Yang Memak
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang Memakai Alkohol
selain merokok dan al

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

th) th) th) th) th) th) th) th) th)

L P L P L

43 44 45 46 47 48 49 50 51

Mengetahui :
UPTD Puskesmas……………………..

………………………..
 ∑ Remaja Yang Mendapat yankes
∑ Remaja Yang Memakai Napza ∑ Remaja yang dirujuk
di Puskesmas
selain merokok dan alkohol

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

th) th) th) th) th) th) th) th) th)

L P L P L

52 53 54 55 56 57 58 59 60

PENGELOLA PKPR

…………………..
Remaja yang dirujuk

(10 - 14 (15 - 19
th) th)

61 62

PENGELOLA PKPR

…………………..