LAMPIRAN 6.

FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN

TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ∑ REMAJA yg ∑ REMAJA dgn
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS GANGGUAN MASALAH ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK Yg HAMIL
HAID KEHAMILAN

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA Dgn ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN Yg Tdk PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu 0 0 0 0

2 Balinggi 0 0 0 0
3 Torue 0 0 0 0

4 Sumbersari 0 0 0 0

5 Parigi 0 0 0 0

6 Lompentodea 0 0 0 0

7 Pangi 0 0 0 0

8 Siniu 0 0 0 0

9 Ampibabo 0 0 0 0
10 Sienjo 0 0 0 0

11 Kasimbar 0 0 0 0

12 Tada 0 0 0 0

13 Sidoan 0 0 0 0

14 Sigenti 0 0 0 0

15 Tinombo 0 0 0 0

16 Palasa 0 0 0 0

17 Tomini 0 0 0 0
Mepanga
18 0 0 0 0

19 Ongka 0 0 0 0

20 Lambunu 1 0 0 0 0

21 Lambunu 2 0 0 0 0
22 Taopa 0 0 0 0
23 Moutong 0 0 0 0

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 23 24 25
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu 0 0 0 0

2 Balinggi 0 0 0 0
3 Torue 0 0 0 0

4 Sumbersari 0 0 0 0

5 Parigi 0 0 0 0

6 Lompentodea 0 0 0 0

7 Pangi 0 0 0 0

8 Siniu 0 0 0 0

9 Ampibabo 0 0 0 0
10 Sienjo 0 0 0 0

11 Kasimbar 0 0 0 0

12 Tada 0 0 0 0

13 Sidoan 0 0 0 0

14 Sigenti 0 0 0 0

15 Tinombo 0 0 0 0

16 Palasa 0 0 0 0

17 Tomini 0 0 0 0
Mepanga
18 0 0 0 0

19 Ongka 0 0 0 0

20 Lambunu 1 0 0 0 0

21 Lambunu 2 0 0 0 0
22 Taopa 0 0 0 0
23 Moutong 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu

2 Balinggi
3 Torue

4 Sumbersari

5 Parigi

6 Lompentodea

7 Pangi

8 Siniu

9 Ampibabo
10 Sienjo

11 Kasimbar

12 Tada

13 Sidoan

14 Sigenti

15 Tinombo

16 Palasa

17 Tomini
Mepanga
18

19 Ongka

20 Lambunu 1

21 Lambunu 2

22 Taopa
23 Moutong

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu 0 0 0 0

2 Balinggi 0 0 0 0
3 Torue 0 0 0 0

4 Sumbersari 0 0 0 0

5 Parigi 0 0 0 0

6 Lompentodea 0 0 0 0

7 Pangi 0 0 0 0

8 Siniu 0 0 0 0

9 Ampibabo 0 0 0 0
10 Sienjo 0 0 0 0

11 Kasimbar 0 0 0 0

12 Tada 0 0 0 0

13 Sidoan 0 0 0 0

14 Sigenti 0 0 0 0

15 Tinombo 0 0 0 0

16 Palasa 0 0 0 0

17 Tomini 0 0 0 0
Mepanga
18 0 0 0 0

19 Ongka 0 0 0 0

20 Lambunu 1 0 0 0 0

21 Lambunu 2 0 0 0 0
22 Taopa 0 0 0 0
23 Moutong 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 6. FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

DATA DASAR
DATA SASARAN KARAKTERISTIK SUMBER DAYA MANUSIA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH GIZI
PUSKESMAS KURANG/LEBIH
NO PUSKESMAS ∑ KONSELOR
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ PUSKESMAS PKPR PKPR TERLATIH PKPR TERLATIH PKPR
tahun) tahun) tahun) tahun)
Didalam Sekolah Diluar Sekolah
laki-laki Perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25
1 Sausu 0 0 0 0

2 Balinggi 0 0 0 0
3 Torue 0 0 0 0

4 Sumbersari 0 0 0 0

5 Parigi 0 0 0 0

6 Lompentodea 0 0 0 0

7 Pangi 0 0 0 0

8 Siniu 0 0 0 0

9 Ampibabo 0 0 0 0
10 Sienjo 0 0 0 0

11 Kasimbar 0 0 0 0

12 Tada 0 0 0 0

13 Sidoan 0 0 0 0

14 Sigenti 0 0 0 0

15 Tinombo 0 0 0 0

16 Palasa 0 0 0 0

17 Tomini 0 0 0 0
Mepanga
18 0 0 0 0

19 Ongka 0 0 0 0

20 Lambunu 1 0 0 0 0

21 Lambunu 2 0 0 0 0
22 Taopa 0 0 0 0
23 Moutong 0 0 0 0

KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH POSTUR ∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN ∑ REMAJA
∑ REMAJA DENGAN MASALAH PUBERTAS ∑ REMAJA YANG ANEMI ∑ REMAJA YANG KEK ∑ REMAJA YANG OBESITAS ∑ REMAJA YANG SEKS PRA NIKAH
PENDEK GANGGUAN HAID MASALAH KEHAMILAN YANG HAMIL

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 125 126 127 128 129 130 131 132 38 39 46 63 64 65 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ REMAJA DENGAN ∑ ∑ REMAJA DENGAN
∑ REMAJA YANG ∑ REMAJA DENGAN
KEHAMILAN YANG PERSALINAN ∑ REMAJA DENGAN ISR ∑ REMAJA DENGAN IMS MASALAH KULIT LUAR ∑ REMAJA DENGAN HIV ∑ REMAJA DENGAN AIDS ∑ REMAJA DENGAN MALARIA
ABORTUS MASALAH SKROTUM
TIDAK DI INGINKAN REMAJA PENIS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19
(10-14 tahun (10-14 tahun
< 20 tahun < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) < 20 tahun < 20 tahun tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
121 123 124 133 134 135 136 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 59 60 61 62 51 52 53 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ REMAJA DENGAN MASALAH MENTAL ∑ REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH ∑ REMAJA DENGAN MASALAH TELINGA
∑ REMAJA DENGAN TUBERKULOSIS ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEKERASAN ∑ REMAJA YANG MEROKOK ∑ REMAJA YANG MENGONSUMSI ALKOHOL
EMOSIONAL ROKOK DAN ALKOHOL PENGLIHATAN HIDUNG DAN TENGGOROKAN

(10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
(10-14 tahun
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
55 56 57 58 67 68 69 70 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH NYERI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH DIABETES
∑ REMAJA DENGAN MASALAH ASMA ∑ REMAJA DENGAN MASALAH HIPERTENSI ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEGANASAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH KEJIWAAN ∑ REMAJA DENGAN MASALAH LAIN
KEPALA PERUT NON MENSTRUASI MELITUS

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan
33 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 136 137 138 139 140 141 142 143 144
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ REMAJA YANG MENDAPAT YANKES DI ASAL KASUS TINDAKAN
∑ REMAJA YANG DIRUJUK LAKI-LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
PUSKESMAS

Datang Sendiri Di Rujukan Dari Jenis Di Rujuk

(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19 (10-14 (15-19
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) Rincian status, kasus,
B L Total B L Total Hasil Lainnya (konselor sebaya, KIE / Praktek Spesialis
Klinik PKPR BP KIA GIZI Poli Lainnya Medis Konseling PKHS RS Lainnya dan tindakan
laki-laki perempuan laki-laki perempuan penjaringanan faskes lain, dll) Penyuluhan Swasta
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0