LEMBARAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNIS

(ASPEK STRUKTUR) BANGUNAN TIDAK SEDERHANA/KHUSUS EKSISTING

LEMBARAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNIS

(ASPEK STRUKTUR) BANGUNAN TIDAK SEDERHANA/KHUSUS EKSISTING

1. DATA BANGUNAN
a. Nomor Register IMB :
b. Nama Pemohon :
c. Jenis/Nama Bangunan :
d. Lokasi Bangunan :
e. Perencanaan SIBP/Pemegang SKA :

2. HASIL PEMERIKSAAN

No. sASPEK KAJIAN KESESUAIAN CATATAN KETERANGAN

Badan Usaha:
Badan Hukum
Sesuai Tidak Badan Hukum
Data Penyedia Jasa Perencana Struktur
1 Dinas PUPR
(Pengkaji Teknis)
Tidak Sesuai (Peraturan Bupati Kampar No.55 Tahun
2017)

Sertifikat Keterangan Ahli (SKA) dari LPJK: Diminta, minimal kualifikasi:

(Pengkaji Teknis harus mempunyai sertifikat kompetensi Sesuai Muda Madya Utama
2 kerja kualifikasi ahli atau sertifikat badan usaha untuk Klasifikasi:
melakukan kajian teknis atas kelaikan fgungsi bangunan Tidak Sesuai Teknik Bangunan Gedung
gedung, Permen PUPR No.11 Bab.1 Pasal 12) Geoteknik Struktur
Sesuai Bagian – A
3 Dokumen Ikatan Hubungan Kerja (kontrak kerja)
FORMAT DOKUMEN IKATAN HUBUNGAN
1 (TIM TEKNIS DPMPTSP)
 LEMBARAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNIS
(ASPEK STRUKTUR) BANGUNAN TIDAK SEDERHANA/KHUSUS EKSISTING

Tidak Sesuai KERJA

(terlampir, sesuai Peraturan Bupati
Kampar No.55 Tahun 2017)
Gambar terbangun (As built drawing) bangunan existing
Sesuai
a. Pondasi termasuk detailnya
Tidak sesuai
Sesuai
b. Kolom, balok, plat dan detailnya
Tidak sesuai Sesuai Pasal 35 ayat (4) Peraturan Bupati
4
Sesuai Kampar No.55 Tahun 2017
c. Rangka atap, penutup dan detailnya
Tidak sesuai
Sesuai
d. Spesifikasi umum struktur eksisting
Tidak sesuai
Sesuai
e. Spesifikasi khusus struktur (jika ada)
Tidak sesuai
Bagian – E
KETENTUAN PEMERIKSAAN KALAIKAN
Pemeriksaan dan Pengujian Beton FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Sesuai MENGGUNAKAN PERALATAN NON-
Atau
5 DESTRUKTIF
Uji destruktif (bor inti/core drill) oleh Pengkaji Teknis
Tidak Sesuai (terlampir, sesuai Peraturan Bupati
(sesuai Permen PUPR No.11 Tahun 2018)
Kampar No.55 Tahun 2017)

Perhitungan Struktur (Analisis dan evaluasi keandalan Struktur Bangunan > 3 lantai
teknis struktur bangunan eksisting) Bangunan bertingkat/tak bertingkat :
berbentang besar (Gudang, workshop,
Sesuai pabrik, dsb)
6 di atas tanah rawa/gambut
Tidak Sesuai di tas tanah timbunan yang tebal > 2
meter
Bangunan khusus (tower/menara)

2 (TIM TEKNIS DPMPTSP)

 LEMBARAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNIS
(ASPEK STRUKTUR) BANGUNAN TIDAK SEDERHANA/KHUSUS EKSISTING

Hasil Penyelidikan tanah (Soil Test), dikerjakan

perusahaan soil test/laboratoriun:
a. Petugas pengujian ini adalah laboran atau teknisi
yang memenuhi persyaratan kompetensi Sesuai a. Sesuai SNI 4153:2008 (pengujian
7 yang berlaku dalam pengujian penetrasi lapangan SPT/Standar Penetration Test)
dengan SPT, dan diawasi oleh tenaga ahli Tidak Sesuai b. SNI 2827: 2008 (uji Sondir)
geoteknik (SKA Geoteknik)
b. Harus ada sertifikat kalibrasi Manometer sondir
(minimal 1 x 3 tahun)
Minimal:
Sesuai Sondir 2,5 ton untuk bangunan gedung 3
lantai
Uji sondir dan/atau SPT untuk pondasi bangunan gedung
Tidak Sesuai Sondir 5 ton untuk bangunan 4 lantai
atau bangunan khusus
Sondir 5 ton + uji SPT untuk bangunan >
5 lantai dan bangunan khusus seperti
tower/menara
tes CBR untuk lahan jalan lingkungan,lantai Sesuai Bisa dilakukan dengan uji DCP pada tanah
gudang/workshop Tidak sesuai dasar lantai (sub grade)
Untuk perhitungan penurunan pondasi bangunan :
Sesuai Pada tanah rawa/gambut dan atau tanah
Laboratorium tes tanah untuk pondasi dangkal atau pondasi
pendukung Clay
khusus
Tidak Sesuai Pondasi bangunan khusus seperti tower /
menara
a. Bagian – C
Sesuai KETENTUAN PENGISIAN DAFTAR SIMAK
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI
Pemeriksaan Aspek Struktur Bangunan Gedung Tidak Sesuai (bangunan eksisting/terlampir sesuai Peraturan
8
(oleh: Pengkaji Teknis) Bupati Kampar No.55 Tahun 2017)
b. Daftar Simak Pemeriksaan kondisi struktur
bangunan eksisting (terlampir, sesuai
Permen PUPR No.11)

3 (TIM TEKNIS DPMPTSP)

 LEMBARAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNIS
(ASPEK STRUKTUR) BANGUNAN TIDAK SEDERHANA/KHUSUS EKSISTING

Laporan Studi Kelayakan Teknis/ Analisa Kajian Teknis Sesuai Semua aspek kajian disajikan dalam bentuk
9
Bangunan Eksisting Tidak sesuai laporan teknis
yang menyatakan bahwa bangunan gedung telah
Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Sesuai
diperiksa dan dinyatakan laik fungsi oleh Pengkaji
10 Eksisting.
Teknis, Permen PUPR No.11 Bab.1 Pasal 1ayat
Tidak Sesuai
(19) (contoh,terlampir)
11 Tanggal, bulan atau tahun bagunan existing dibangun
Surat Pernyataan kesesuaian antara Asbuilt drawing ,
Sesuai
12 struktur bangunan eksisting dengan evaluasi
Tidak sesuai
perhitungan/analisis struktur

Catatan :

Bangkinang, ................................. 2019

TIM TEKNIS STRUKTUR DPMPTSP

4 (TIM TEKNIS DPMPTSP)