INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS 

 
Provinsi    : ………………………. 
Kabupaten/Kota  : ……………………….  Ruang Kelas ke ………..
Nama SD    : ………………………. 
Kategori Kerusakan  : Berat/Sedang *) 

No  Komponen Kerusakan  Kriteria  Skor 

Bangunan  Komponen  Tingkat 
Akhir 
Bangunan Kerusakan 
1  Rangka  dan Atap    22.18%  
  a. Patah  A= Berat    (>=3 komponen) 3,17% 
  b. Melengkung B= Sedang (<=2 komponen) 3,17% 
  c. Lapuk    3,17% 
  d. Pecah    3,17% 
  e. Bolong‐bolong    3,17% 
  f. Berkarat    3,17% 
  g. Keropos    3,17% 
2  Lisplang dan Talang    2.41%  
  a. Melengkung A= Berat    (>=3 komponen) 0,442% 
  b. Pecah  B= Sedang (<=2 komponen) 0,442% 
  c. Bolong‐bolong    0,442% 
  d. Keropos    0,442% 
  e. Belum ada lisplang    0,442% 
  f. Cat Kusam    0,20% 
3  Plafon    11.49%  
  a. Melengkung A= Berat    (>=3 komponen) 2,02% 
  b. Pecah  B= Sedang (<=2 komponen) 2,02% 
  c. Bolong‐bolong    2,02% 
  d. Keropos    2,02% 
  e. Belum ada plafon    2,02% 
  f. Cat Kusam    1,41% 
4  Dinding    23.69%  
  a. Retak‐retak  A= Berat    (>=3 komponen) 5.51% 
  b. Terkelupas  B= Sedang (<=2 komponen) 5.51% 
  c. Rapuh    5.51% 
  d. Bolong‐bolong    5.51% 
  e. Cat Kusam    1,65% 
5  Kusen    3.05%  
  a. Melengkung A= Berat    (>=3 komponen) 0.71% 
  b. Keropos  B= Sedang (<=2 komponen) 0.71% 
  c. Rapuh    0.71% 
  d. Lepas    0.71% 
  e. Cat Kusam    0.20% 
       
       
 No  Komponen Kerusakan  Kriteria  Skor 
Bangunan  Komponen  Tingkat 
Akhir 
Bangunan Kerusakan 
7  Daun pintu    2.82%  
  a. Melengkung A= Berat    (>=3 komponen) 0.52% 
  b. Retak  B= Sedang (<=2 komponen) 0.52% 
  c. Bolong‐bolong    0.52% 
  d. Keropos    0.52% 
  e. Lepas    0.52% 
  f. Cat Kusam    0.20% 
8  Daun jendela    5.50%  
  a. Melengkung A= Berat    (>=3 komponen) 0.92% 
  b. Retak  B= Sedang (<=2 komponen) 0.92% 
  c. Pecah    0.92% 
  d. Keropos    0.92% 
  e. Lepas    0.92% 
  f. Cat Kusam    0.92% 
9  Penutup lantai/Keramik    11.85%  
  a. Menggelembung  A= Berat    (>=3 komponen) 2.37% 
  b. Pecah‐pecah  B= Sedang (<=2 komponen) 2.37% 
  c. Terkelupas    2.37% 
  d. Amblas    2.37% 
  e. Belum dikeramik    2.37% 
10  Pondasi    14,00%  
  a. Retak  A= Berat    (>=2 komponen) 3.50% 
  b. Turun   B= Sedang (=1 komponen) 3.50% 
  c. Amblas    3.50% 
  d. Miring    3.50% 
11  Utility     
  a. Instalasi Listrik    1,79%  
  1) Tidak ada    0,90% 
  2) Rusak    0,90% 
  b. instalasi air hujan    1,22%
dan pasangan rabat 
beton keliling 
bangunan   
  1) Tidak ada    0,61% 
  2) Rusak    0,61% 
Keterangan: 
 Apabila  kondisi  kerusakan  bangunan  di  luar  komponen  yang  telah  ditetapkan,  petugas  dapat  memutuskan 
berdasarkan perhitungan kerusakan yang cukup fatal. 
 Skore yang tertera pada kolom hanya diperuntukkan untuk kategori berat (A). 
 *) Cores salah satu 
……………, ……………………. 2016 
Petugas Verifikasi 

 
(……………………………………..………) 
FOTO / DOKUMENTASI PENGAMATAN KONDISI SEKOLAH 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAPAN NAMA SEKOLAH 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
   
   
   
   
   
   
 
KESELURUHAN RUANG KELAS RUSAK 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
   
   
   
   
   
 
 
 
   
   
   
SALAH SATU RUANG KELAS 
 
BAGIAN LUAR (SELASAR) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
   
   
   
   
 
SALAH SATU RUANG KELAS 
 
BAGIAN DALAM (LANTAI DAN PLAFON)