LAPORAN JAGA PPDS NEUROLOGI

Jumat, 11 November 2016

Ruang Lama Baru Pulang Pindah Meninggal Total

Pria - - -
Wanita - - -

PASIEN BARU
I. Amirudin, Laki-laki, 55 thn, MR:96.15.43
Autoanamnesis
Keluhan Utama: pusing sempoyongan
 Pusing sempoyongan sejak 12 jam sebelum masuk RS, yang dirasakan pasien seperti
berjalan di atas kapal, terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas dan terjadi
terus menerus. Rasa pusing ini tidak bertambaha atau berkurang dengan perubahan
posisi kepala. Keluhan tidak disertai dengan keringat dingin
 Keluhan disertai mual dan tidak disertai muntah
 Mulut mencong dan bicara pelo tidak ada
 Kelemahan anggota gerak tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu , dengan TD tertinggi 180, kontrol tidak teratur
 Riwayat menderita Diabetes melitus, stroke dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus,
stroke dan penyakit jantung
Riwayat Pribadi dan sosial:
Pasien seorang petani dengan aktivitas harian ringan-sedang
Riwayat merokok sejak usia 20 th, 36 batang per hari
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC

Status Internus
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-)
Jantung : Iktus tidak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC VI, kuat angkat, irama
jantung teratur, HR 82x/menit
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+)
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Funduskopi ODS : papil batas tegas, warna kuning jingga, aa:vv = 1:3, cupping (+), av
crossing (-).
Kesan : fundus hipertensi KW I

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : fungsi penciuman baik
 N II : fungsi penglihatan baik
 N III, IV, VI:pupil isokor, Ø ka:3 mm, ki: 3 mm refleks cahaya (+)/(+),gerak bola
mata bebas ke segala arah, nistagmus (-)
 NV : reflek kornea (+)
 N VII : plica nasolabialis simetris
 N VIII : fungsi pendengaran baik
 N IX, X : reflek muntah (+)
 N XI : menoleh ke kanan dan kiri baik,mengangkat bahu (+)
 N XII : deviasi lidah (-),atropi (-),fasikulasi (-)

Motorik :
 Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Kekuatan 555 555
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy
Ekstremitas bawah
Kekuatan 555 555
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy

Sensorik: eksteroseptif dan proprioseptif baik

Otonom : uninhibited bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Reflek patologis :
Hoffman tromner - -
Babinski - -
Gordon - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Tes Koordinasi :
Nose to finger : terganggu ke kanan
Finger to finger : terganggu
Knee to heel : terganggu ke kanan
Past pointing test : terganggu
Tes kesimbangan :
Romberg test : terjatuh ke kanan
Walking step test : belum dapat dilakukan
Tandem gait test : belum dapat dilakukan
Disdiadokinesis (+), scanning speech (-)
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 11,1 g/dL Natrium : 142 mmol/L Ur : 29 mg/dl
Leukosit : 11.210 /mm3 Kalium : 4,4 mmol/L Cr : 1,1 mg/dl
Ht : 33 % Clorida : 110 mmol/L
Trombosit : 160.000/mm3 GDR: 114 mg/dl

EKG: sinus rhytm, HR 82 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-), T inverted (-), SV1 +
R5 <35mm, Kesan : dalam batas normal
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Babinski (-)
Kesan : stroke iskemik
Siriraj Stroke Score :
(2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-3(0)-12 = -3
Kesan : stroke iskemik
Brain CT Scan : tampak lesi hipoden di serebellum kanan tanpa disertai perifokal udem,
midline shift (-), sistem ventrikel, pons, CPA tak tampak kelainan
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Sindroma serebellar
Diagnosis Topik : Serebelum dextra (Arteri serebelum superior dextra)
Diagnosis Etiologi : Tromboemboli serebri
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage I

Penatalaksanaan:
Umum:
IVFD Asering 12 jam/kolf
MB RG II 1800 kkal

Khusus:
 Citicholin 2 x 1000 mg (IV)
 Aspilet 2 x 80 mg (po)
 Ranitidin 2 x 150 mg (po)
 Rencana Pemeriksaan:
1. Cek kimia klinik (Chol. Total, LDL, HDL, trigliserida, GDP, GD2PP, asam urat)

II. Bustami, Laki-laki, 48 thn, MR:96.15.64

Pasien rujukan dari RSUD Parit Malintang dengan stroke iskemik
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri
 Lemah anggota gerak kiri sejak 12 jam sebelum masuk RS. Terjadi tiba-tiba saat
pasien sedang beraktivitas dimana pasien merasakan anggota gerak kirinya terasa
berat, dan hanya bisa mengangkat lengan dan tungkai kirinya sebentar.
 Keluahan disertai mulut mencong ke kanan dan bicara pelo
 Keluhan juga disertai nyeri kepala saat onset
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu , dengan TD tertinggi 240, kontrol tidak teratur
 Riwayat menderita Diabetes melitus, stroke dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus,
stroke dan penyakit jantung
Riwayat Pribadi dan sosial:
Pasien seorang pedagang warung nasi dengan aktivitas harian ringan-sedang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 190/140 mmHg
Frekuensi nadi : 89 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 37oC

Status Internus
 Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-)
Jantung : Iktus tidak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC VI, kuat angkat, irama
jantung teratur, HR 89x/menit
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+)
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Funduskopi ODS : papil batas tegas, warna kuning jingga, aa:vv = 1:3, cupping (+), av
crossing (+).
Kesan : fundus hipertensi KW II

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : fungsi penciuman baik
 N II : fungsi penglihatan baik
 N III, IV, VI:pupil isokor, Ø ka:3 mm, ki: 3 mm refleks cahaya (+)/(+),gerak bola
mata bebas ke segala arah
 NV : reflek kornea (+)
 N VII : plica nasolabialis sinistra lebih datar dari dextra
 N VIII : fungsi pendengaran baik
 N IX, X : reflek muntah (+)
 N XI : menoleh ke kanan dan kiri baik,mengangkat bahu (+)
 N XII : deviasi lidah ke kiri saat dijulurkan ,atropi (-),fasikulasi (-)

Motorik :
kanan Kiri
Ekstremitas atas
Kekuatan 555 333
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy
Ekstremitas bawah
Kekuatan 555 333
 Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy

Sensorik: eksteroseptif dan proprioseptif baik

Otonom : uninhibited bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps ++ +++
Triseps ++ +++
KPR ++ +++
APR ++ +++
Reflek patologis :
Hoffman tromner - -
Babinski - +
Gordon - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Chaddock - -

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : g/dL Natrium : mmol/L Ur : mg/dl
Leukosit : /mm3 Kalium : mmol/L Cr : mg/dl
Ht : % Clorida : mmol/L
Trombosit : /mm3 GDR: mg/dl

EKG: sinus rhytm, HR 89 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-), T inverted (-), SV1 +
R5 <35mm, Kesan : dalam batas normal
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Babinski (+)
Kesan : stroke hemoragik
Siriraj Stroke Score :
(2,5x0)+(2x1)+(2x0)+(0,1x140)-3(0)-12 = +4
Kesan : stroke hemoragik
Brain CT Scan : tampak lesi hiperden di kapsula interna kanan tanpa disertai perifokal
udem, midline shift (-), sistem ventrikel, pons, CPA , dan serebelluum tak tampak
kelainan . Vol.Perdarahan :± 9 cc
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Hemiparese sinistra + parese N VII dan XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik : kapsula interna dextra (Arteri lentikulostriata dextra)
Diagnosis Etiologi : Tromboemboli serebri
Diagnosis Sekunder : Hipertensi emergensi

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 30
 IVFD Asering 12 jam/kolf
 MB RG II 1800 kkal

Khusus:
 Drip Nicardipin 1 ampul dalam 50 cc NaCl 0,9% , kec awal 9 cc/jam,titrasi sesuai
kenaikan TD
 As.tranexamat 4 x 1 gr (IV)
 Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
 Citicolin 2 x 250 mg (IV)

Rencana Pemeriksaan:
Cek kimia klinik (Chol. Total, LDL, HDL, trigliserida, GDP, GD2PP, asam urat, PT,
APTT)