FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
Rabu 02 Oktober 2019/Dispepsia dengan Riwayat DM dan TB
RS TARAKAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Tarakan

Nama Mahasiswa : David Christian Ronaldtho Tanda Tangan

NIM : 112019011 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elli Arsita Sp.PD ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 10 Januari 1970 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SLTA
Alamat : JL. Melati Putih No.34 Kemanggisan.

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal 02 Oktober 2019 , Jam 17.00

Keluhan utama :
Mual sejak satu hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mual sejak satu hari yang lalu. Pasien merasa mual
sepanjang hari tanpa disertai muntah. Pasien merasa tidak nyaman pada daerah perut ulu hati,
terasa seperti penuh. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien tidak mengalami kesulitan
menelan. Buang air besar pasien tidak disertai darah. Buang air kecil banyak, tidak anyang –
anyangan, tidak disertai darah, dan terutama diwaktu malam hari.

1
 Selama ini pasien tidak pernah telat makan dan menjaga ketat konsumsi makanannya,
namun pasien sering minum kopi sebanyak 2 cangkir kopi setiap harinya. Pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit gula sejak 10 tahun yang lalu dan penyakit paru sejak 3 bulan yang
lalu, saat ini pasien sedang menjalani pengobatan kedua riwayat penyakit tersebut dengan
meminum obat Metformin untuk penyakit gulanya dan rifampisin, isonizid, dan pirazinamid
untuk penyakit parunya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes, sejak tahun 2008
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis, (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
sejak tahun 2018 (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki – laki - Sakit tua
Nenek (ayah) - Perempuan - Sakit tua
Kakek (ibu) - Laki – laki - Sakit tua
Nenek (ibu) - Perempuan - Sakit tua
Ayah 72 tahun Laki – laki - Sakit tua
Ibu 67 tahun Perempuan - Diabetes
Saudara 42 tahun Perempuan Sehat -
Anak – anak 20 tahun Laki – laki Sehat -

2
Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

3
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung/Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan (+) Rasa Tidak Nyaman, rasa penuh
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria/Nokturia (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) Lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium

4
 (-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (Kg) : 60 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 62 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+) Tetap
(-) Turun
(-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari

5
 Jumlah / kali : Porsi normal
Variasi / hari : Roti, mie, kopi, teh/ hari
Nafsu makan : Cukup
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 62 kg
IMT : 22,23
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Suhu : 36,5° C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe) : 18 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Baik
IMT : 22 (Normal)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Athletikus
Cara berjalan : Simetris, baik
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 50 tahun

Aspek Kejiwaan

6
 Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Normal, merata Pembuluh darah : Normal,
kolateral (-),
menonjol (-)
Suhu Raba : Normotermi Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor : Tidak
Setempat(-) menurun
Lapisan Lemak : Sedikit Ikterus : Tidak ada
Lain – lain : (-) Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak kesakitan
Simetri muka : Simetris, tidak ada pucat, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema Lensa : Jernih
tidak hiperemis
Konjungtiva : Tidak anemis Visus :-
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Tidak ada jerky,
tidak ada nistagmus

7
 Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : N+
Deviatio Konjugate :- Nistagmus :-

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : Tidak ada tanda
radang/hiperemis,
tidak ada bulging,
reflex cahaya
positif langsung dan
tidak langsung
Lubang : Lapang dikedua Penyumbatan : Tidak ada
liang telinga
Serumen : Tidak berlebihan Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, Tonsil : T1 - T1
tidak kering, simetris
Langit-langit : Tidak terbelah Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Tidak ada lubang Trismus : Tidak ada
dan karies dentis
Faring : Tidak hiperemis, Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Tidak telihat deviasi lidah ataupun lidah kotor.

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Teraba pada pulasi
Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba massa

8
Paru – Paru

Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Ronkhi basah, di apex paru Ronkhi basah, di apex paru
Auskultasi
Kanan Ronkhi basah, di apex paru Ronkhi basah, di apex paru

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kiri : Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

9
 Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut : Teraba nyeri tekan epigastrium, tidak teraba benjolan
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal
Lain-lain :-

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)

Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut : Normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normotrofi Normotrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada

10
 Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi : A. Femoralis ++/++
A. Poplitea ++/++
A. Dorsalis Pedis ++/++
A. Tibialis Posterior ++/++
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

Akle Brachial Index : 1,2 ( sirkulasi arteri normal).

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan kadar gula darah
Tanggal 2 Oktober 2019, jam 08.00

Hasil Satuan Nilai rujukan

Gula darah puasa 477 mg/dL 70-110
Gula darah 2 jam pp 656 mg/dL 70-140

D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki – laki berusia 45 tahun datang dengan keluhan mual sejak satu hari yang
lalu. Pasien merasa mual sepanjang hari tanpa disertai muntah. Pasien merasa tidak nyaman pada
daerah perut ulu hati, terasa seperti penuh. Nafsu makan pasien juga menurun. BAK pasien
banyak terutama malam hari. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gula 10 tahun dan
11
penyakit paru 3 bulan, dan sedang dalam pengobatan dengan metformin untuk penyakit gula dan
pirazinamid, rifampisin, dan isoniazid. Pemeriksaan fisik abdomen terdapat nyeri tekan di
epigastrium. Pemeriksaan kadar gula darah pasien menunjukkan kadar gula darah yang tinggi,
yaitu gula darah puasa 477 mg/dL dan gula darah 2 jam pp 656 mg/dL.

E. DAFTAR MASALAH
1. Dyspepsia ec Gastropati diabeticum dd DILI : Drug Induced Liver Injury.
2. TB Paru On OAT 3 bulan
3. DM tipe 2 normoweight Gula Darah belom terkontrol.

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dyspepsia
Atas dasar adanya mual, rasa tidak nyaman dan rasa penuh pada ulu hati, nyeri tekan
epigastrium pada pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang menunjukkan
kadar gula darah puasa 477 mg/dL dan kadar gula darah 2 jam pp 656 mg/dL. Dipikirkan
Dispepsia ec Gastropati diabetik dd DILI : Drug Induced Liver Injury Rencana
diagnostik :
- Urea Breath Test untuk menyingkirkan dyspepsia organic yang diakibatkan oleh
infeksi H.pylori
- USG abdomen untuk menyingkirkan kelainan pankreatobilier
- SGOT, SGPT , Ureum, Kreatinin, Urin Lengkap.
Rencana pengobatan :
- Diet lambung
- Domperidon 3x10 mg
- Omeprazol 2x20 mg PO
- Sucralfat 4x15 cc
Rencana edukasi :
- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas dan asam
- Tidak merokok, tidak minum alcohol, tidak minum kopi

2. TB Paru on OAT
Atas dasar terdapat riwayat TB sejak 3 bulan yang lalu dan sedang dalam pengobatan.
Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah pada kedua apex paru. Perlu juga ditanyakan

12
 perihal TB Paru kasus baru, sehingga itu sangat perlu dilakukan evaluasi 2 bulan
setelahnya.
Rencana diagnostic :
- Mikroskopis dahak atau sputum 2 spesimen merupakan penilain terbaik untuk follow
up, dilakukan akhir fase awal (setelah 2 bulan terapi), 1 bulan sebelum akhir terapi,
dan pada akhir terapi. Didapatkan hasil BTA (-) on OAT
- SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin.
- Rontgen Thorax PA ( Terdapat gambaran infiltrat pada TB paru bilateral)
- Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap: Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit,
dan Laju endap darah (LED), didapatkan hasil tidak terlalu spesifik LED 1-11:
meningkat menandakan proses aktif namun LED normal tidak menyingkirkan TB,
hitung limfosit juga tidak terlalu spesifik.
Rencana pengobatan :
- OAT selama 6 bulan : fase awal selama 2 bulan, terdiri dari 2 RHZE
fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari 4 RH
Rifampicin 1x600 mg PO
INH 1x300 mg ditambah vit. B6 PO
Pirazinamid 1x1500 mg
Etambutol 1x1500 mg
Rencana edukasi :
- Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai seluk beluk penyakit
dan pentingnya pengawasan dari salah seorang keluarga untuk ketaatan konsumsi
obat pasien
- Memakai masker dan tidak membuang ludah di sembarang tempat
- Control secara teratur
- Pola hidup sehat, rumah harus disinari matahari dan ventilasi udara ada
3. DM Tipe 2 normoweight Gula Darah belum terkontrol
Atas dasar terhadap riwayat DM pasien sejak 10 tahun yang lalu, usia 45 tahun, polyuria,
nocturia, suka mengkonsumsi roti dan mie, dan pemeriksaan GD puasa 477 mg/dL, serta
GD 2 jam pp 656 mg/dL, juga pemeriksaan yang lain yaitu seperti kaki kering (+), bulu
kaki (-), pulsasi a.Femoralis (++/++) , a.Poplitea (++/++), a.Tibialis posterior (++/++),
a.Dorsalis pedis (++/++). Perkiraan komplikasi dari DM Tipe 2 normoweight Gula Darah
belum terkontrol juga perlu ditanyakan atau dilakukan screening.
Rencana diagnostic :

13
 - Kurva harian gula darah 2x seminggu
- HbA1c
- Profil lipid
- EKG
- Monofilamen
- Konsul mata (adakah retinopati diabetikum dan katarak)
Rencana pengobatan :
- Diet DM 1900 kalori, dengan ketentuan 3 porsi besar 3 porsi kecil.
- Levemir 1x10 unit subkutan.
- Novorapid 3 x 10 unit subkutan.
Rencana edukasi :
- Dijelaskan kenapa harus menghindari gula
- Dijelaskan bagaimana diet DM yang baik
- Dijelaskan bagaimana berolahraga yang aman
- Terus pantau kadar gula darah

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki – laki 45 tahun, dengan dyspepsia ec Gastropati Diabeticum dd DILI : Drug Induced
Liver Injury, TB Paru on OAT 3 bulan, DM tipe 2 normoweight belum terkontrol.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

14