PT PLN (Persero)

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

7. INVESTIGASI KECELAKAAN

7.1. PENGERTIAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Definisi : Investigasi kecelakaan (accident investigation) adalah laporan

pengawas dengan analisisnya yang didasarkan kepada informasi
faktual yang dikumpulkan dari penelitian secara mendalam dan
sungguh-sungguh dari semua faktor yang terlibat.

Penyelidikan kecelakaan bukan pengulangan dari apa yang dijelaskan oleh pekerja
tentang kecelakaannya.

7.2. MENGAPA INVESTIGASI KECELAKAAN DIPERLUKAN

Biasanya dari kata-kata maupun ekspresi wajah, kita akan mengetahui bahwa yang
terlibat dalam suatu kecelakaan akan terlibat dalam aktifitas investigasi dan ia
berusaha untuk menutup-menutupinya.

Sementara pengawas yang lainnya menghawatirkan kalau-kalau hasil penyelidikan

itu akan mengurangi nilai pengawasannya dan yang lain menganggap investigasi itu
tidak lebih daripada kertas kerja yang tidak perlu.

Investigasi kecelakaan adalah suatu proses yang terorganisir dari analisis terhadap
keadaan lingkungan untuk menentukan penyebab yang spesifik dari kecelakaan
guna mempelajari tentang apa yang harus dilakukan untuk mencegah terulangnya
kecelakaan yang sama.

Setelah penyebabnya melalui proses investigasi tersebut diketahui dan telah

dipelajari, dapat kita terapkan untuk pencegahan kecelakaan yang serupa pada
waktu yang akan datang. Proses ini adalah alat dari para pimpinan (Management)
sebagaimana yang akan anda lihat.

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

91
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

7.2.1. Mengapa Diadakan Investigasi Dan Analisa Kecelakaan

Walaupun kita mengakui bahwa menyelidiki kecelakaan sampai mendetail adalah

metoda yang sangat tidak menyenangkan untuk belajar, akan tetapi cara ini adalah
cara yang paling efektif untuk menentukan penyebabnya.

Secara sederhana dapat dinyatakan, bahwa tanpa mengetahui fakta-faktanya

maka baik penyebabnya tidak bisa ditentukan meskipun tindakan korektifnya pula
tidak dapat diambil. Maksud utama kita menggunakan teknik-teknik tersebut adalah
untuk menentukan fakta bukan untuk mencari kambing hitam akan tetapi
merupakan suatu misi mencari fakta, bukan misi mencari kesalahan orang.

Kita telah mendiskusikan pada bagian yang terdahulu bahwa kecelakaan

disebabkan oleh tindakan yang tidak aman, kondisi yang tidak aman atau kondisi
dari keduanya.

Tindakan atau kondisi yang tidak aman itu selalu mendahului kecelakaan yang
mengakibatkan hal-hal yang tidak diinginkan, dan jika dihilangkan dari mata rantai
kecelakaan (accident sequence), maka beralasan untuk berharap bahwa
kecelakaan yang serupa tidak akan terjadi.

Kita harus selalu berniat selama proses ini bahwa tujuan kita adalah untuk
menentukan penyebab yang spesifik sehingga dapat dipilih cara perbaikan yang
tepat berdasarkan data-data penganalisaan akan membuka pikiran kita bahwa kita
mengalami kecelakaan yang serupa/sama berkali-kali.

Hal-hal seperti tergores pisau, sakit punggung, jari tangan terpukul, jari kaki
tergencat, luka dikulit dan sebagainya berulang-ulang dari hari ke-hari boleh jadi
hal ini tidak selalu merupakan pengulangan pada seseorang, tetapi melibatkan
jenis pekerjaan yang sama.

Hal-hal seperti ini menunjukkan bahwa kita tidak belajar dari kesalahan-kesalahan
itu. Yang ditekankan pada bab ini adalah usaha untuk menunjukkan kepada
pengawas bagaimana caranya menginvestigasi kecelakaan, menentukan
penyebabnya dan memulai tindakan korektif yang berarti.

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

92
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

7.3. TEKNIK-TEKNIK INVESTIGASI KECELAKAAN

Yang Mengakibatkan Luka Pada Seseorang

Kapan harus dimulai

Karena kita menginginkan hasil penyelidikan yang tepat, investigasi harus dimulai
sesegera mungkin, yang merupakan faktor penting karena alasan-alasan berikut ini :

 Daerah kecelakaan belum terganggu dan akan

membukakan banyak informasi yang diinginkan.

 Pekerja yang terlibat (yang luka dan menyaksikan)

mempunyai kesempatan untuk lebih tepat dalam mengemukakan fakta yang
masih segar dalam ingatan mereka.

 Menghindari kemungkinan para saksi untuk mengatakan

menurut apa yang mereka pikirkan.

Teknik wawancara

Adalah sangat penting untuk menjaga niat, bahwa maksud anda bukan untuk
menetapkan siapa yang salah kecaman pada seseorang.

Yang termasuk dalam penyelidikan ini adalah menanyakan kepada orang-orang

yang terlibat (yang luka, yang menyaksikan) dan orang-orang lainnya dengan
segera, serta penyelidikan tentang lingkungan kecelakaan.

Jika memungkinkan, bicaralah dari hati ke hati dengan orang-orang tersebut secara
sendiri-sendiri. Selidikilah kejadian tersebut menurut apa yang mereka lihat. Buatlah
catatan tentang fakta-fakta penting selama wawancara atau tulislah apa yang bisa
anda ingat segera tentang wawancara.Mungkin anda akan perlu untuk memakai
informasi-informasi ini sebagai suatu acuan dan anda akan lebih yakin dalam
mengeluarkan pernyataan bila mempunyai catatan yang baik. Berilah pertanyaan
yang mengarah kepada jawaban yang responsif dengan menggunakan siapa,
kapan, apa, dimana, mengapa dan bagaimana (5 W dan 1 H).

 Siapa yang terlibat dalam kecelakaan ?

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

93
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

 Siapa orang-orang yang menyaksikan ?

 Kapan kecelakaan terjadi ? tanggal, shift, waktu.
 Apa yang dikerjakan oleh setiap orang, segera sesudah,
sebelum selama kecelakaan ?
 Dimana tempatnya kecelakaan terjadi ?

Setelah memperoleh fakta-fakta ini, anda dapat melanjutkan dengan

pertanyaan-pertanyaan berikut :

 Apa penyebab yang paling dekat dan perlu digaris

bawahi ?
 Mengapa penyebab kecelakaan itu dapat terjadi ?
 Bagaimana kita dapat menghindari pengulangan
kecelakaan yang serupa ?

Mengumpulkan Dan Menganalisa Data

Kita telah mendiskusikan tentang pentingnya cepat-cepat mendatangi kecelakaan.

Meskipun yang tidak selalu perlu untuk setiap kasus, segera membuat catatan dan
mengambil foto dari apa yang anda lihat akan sangat berharga untuk menjadi acuan
pada waktu yang akan datang.

Cukup sering terjadi, jawaban tidak sepenuhnya jelas dan anda perlu untuk
menelaah kembali fakta-fakta beberapa kali, walaupun agak terlambat, dalam
banyak kasus, catatan-catatan merupakan kunci penyelesaian.

Investigasi penyelidikan anda, boleh jadi akan melibatkan diskusi dengan para
pekerja, pada shift yang lain, pada bagian (unit kerja) yang lain, atau yang ada di
tempat lain.

Mungkin anda perlu untuk datang kembali ke tempat kejadian kecelakaan untuk
mengkonfirmasikan atau menghilangkan suatu hal.

Kajilah kembali informasinya dengan cara yang jujur dan menyuruh

menyembunyikan fakta dan melindungi seseorang tidak ada tempat dalam
penyelidikan kecelakaan.

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

94
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

7.4. LANGKAH-LANGKAH IDENTIFIKASI PENYEBAB KECELAKAAN

Identifikasi penyebab kecelakaan

Penyebab-penyebab yang anda pertimbangkan haruslah termasuk dalam kategori

tindakan yang tidak aman atau kondisi yang tidak aman. Mungkin anda akan
mendapatkan kembali dasar (underlying cause) maupun penyebab langsung, jika
anda mengabaikan untuk mengungkapkan dan memusatkan perhatian maka anda
tidak akan dapat memecahkan persoalan secara total.

Sebagai contoh jika seseorang mendapat luka pada mata, anda menganggap
penyebabnya adalah tindakan tidak aman “tidak mengenakan pelindung mata”.
Tetapi barangkali juga anda menemukan bahwa di gudang tidak ada kacamata
pengaman pada saat ada yang memerlukan. Kalau memang anda akan dihadapkan
dengan penyebab tidak langsung yang juga memerlukan tindakan tertentu.

Tindakan yang tidak aman Kondisi yang tidak aman

1. Pengoperasian tanpa otoritas/wewenang 1. Peralatan yang tidak aman/tanpa
alat pengaman
2. Tidak memakai peralatan pelindung 2. Beban yang tidak aman
3. Bekerja pada mesin yang sedang 3. Kerumahtanggaan yang buruk
beroperasi (Poor housekeeping)
4. Penerangan yang tidak
4. Melanggar suatu prosedur Keselamatan mencukupi
Kerja yang sudah baku
5. Bekerja pada kecepatan yang tidak aman 5. Peralatan yang rusak/cacat

6. Mempergunakan peralatan yang sudah 6. Udara yang berbahaya (debu,

cacat/rusak bahan kimia, asap, uap, gas)

7. Mengangkat dengan cara yang tidak 7. Panas yang berlebihan

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

95
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

tepat
8. Bergurau yang berlebihan 8. Peralatan tanda bahaya
(warning) yang tidak efektif
9. Membuat alat pengaman tidak bekerja 9. Peralatan pengeraman tidak
bekerja

Anda juga perlu untuk mengidentifikasi kekurangan pada sistem manajemen untuk
perbaikan dalam jangka panjang.

Hal-hal seperti latihan (training) yang tidak efisien, inspeksi-inspeksi, proses

operasional, dan sebagainya harus diadakan perbaikan jika tidak, maka anda hanya
mengobati gejala, tetapi tidak pada sebab yang sebenarnya.

Menyiapkan “Laporan pengawas tentang Luka Kecelakaan dan Penyakit

Akibat Kerja”

Uraikan apa yang telah dikerjakan oleh pekerja, dan luka kecelakaan/sakit terjadi.

Pada bagian ini anda menunjukkan, mengenai pandangan anda, mengumpulkan

fakta-fakta dan menarik kesimpulan, nyatakanlah secara singkat dan spesifik,
bagaimana kecelakaan sampai terjadi, pernyataan anda bisa saja sama atau tidak
sama dengan pernyataan pekerja.

7.5. TINDAKAN APA YANG HARUS DIAMBIL UNTUK MENGHINDARI

PENGULANGAN KEJADIAN SERUPA

Bagian ini mencerminkan keputusan anda tentang apa yang harus dikerjakan untuk
mencegah kecelakaan terluka atau luka kecelakaan yang serupa. Jika anda telah
mengajukan permintaan kepada bagian perawatan untuk memasang pelindung,
pagar pengaman, pegangan tangan, merepresikan tangga dan sebagainya dan tidak
dikerjakan dengan segera, maka ajukanlah usulan tindakan perbaikan yang
diperlukan sampai pekerjaan permanen tersebut dapat diselesaikan.

Jika perlu latihan ulang (retraining), instruksi tambahan, tindakan disipliner, maka
juga harus dilampirkan dalam laporan saudara.

Menindaklanjut semua perintah kerja adalah menjadi tanggung jawab anda aktivitas-
aktivitas yang serupa yang berhubungan dengan keselamatan kerja anda. Pekerjaan

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

96
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

anda baru bisa dianggap selesai setelah bahaya kecelakaan dihilangkan dengan
sempurna. Sangat tidak diperbolehkan anda menyatakan pada bagian ini bahwa
tindakan perbaikan yang diambil adalah “PEKERJA HARUS BEKERJA LEBIH HATI-
HATI” kata ”lebih berhati-hati” adalah tidak jelas dan tidak bermakna. Hal ini tidak
spesifik.

Hal ini tidak mencerminkan usaha untuk memenuhi persyaratan membuat instruksi
yang tepat dan bertanggung jawab.

Ini merupakan pencerminan kemampuan anda untuk menganalisa situasi dengan

efektif dan menghasilkan instruksi jelas. Dan merupakan ketidakadilan kepada orang
yang terluka, jalan yang tepat untuk memenuhi salah satu aspek tanggung jawab
anda sebagai pengawas ini adalah menunjukkan perhatian anda. Kemampuan anda
untuk menganalisa masalah dan menelorkan instruksi yang jelas dan bermakna, dan
memulai tindakan korektif yang positif (built in safety).

Pesan Terakhir

Sebagai kesimpulan dari proses ini adalah bahwa anda dan orang lain yang terlibat
harus dapat mengambil hikmah, bukan dari kecelakaan, tetapi dari proses
investigasi pegawai anda harus mempunyai kepercayaan yang lebih besar terhadap
anda sebagai pemimpin, instruktur, penganalisa dan korektor.

Diskusi Kelompok Dan Studi Kasus

Adakan diskusi mengenai laporan-laporan kecelakaan yang diambil dari arsip-arsip

kecelakaan yang lalu. Bandingkan isi laporan dengan industri bab ini digunakan
“Laporan pengawas” untuk mengkaji ulang kecelakaan tersebut. Usahakan
partisipasi pegawai untuk memperoleh jawaban.

Contoh kecelakaan yang mengakibatkan kerusakan pada property perusahaan

 Kerusakan pada bahan baku

 Produksi jadi rusak
 Kerusakan pada mesin dan fasilitas

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

97
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

Pada waktu yang lalu, sumber kerugian seperti tersebut diatas tidak begitu
diperhatikan atau hanya mendapat perhatian yang sangat kecil.

Pada dewasa ini proses investigasi terhadap kecelakaan yang mengakibatkan

kerusakan barang juga harus dilaksanakan sebagaimana pada kecelakaan yang
mengakibatkan luka.

Biaya perbaikan atau penggantian seharusnya dicatat untuk dipergunakan sebagai

perbandingan (biaya tidak langsung)

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, dalam investigasi kecelakaan adalah sebagai berikut :

Langkah-Langkah Investigasi Kecelakaan

a. Mengunjungi tempat kejadian

b. Berbicara dengan orang yang terluka, para saksi dan lainnya
c. Mengumpulkan dan menganalisa fakta
d. Mengidentifikasi penyebab
e. Mengambil tindakan
f. Menyiapkan laporan kecelakaan atau luka
g. Membuat rencana lanjutan untuk menjamin bahwa tindakan korektif yang
diajukan sudah benar

Pertanyaan-pertanyaan untuk investigasi kecelakan

( 5 w of accident investigation )

a. Siapa (who) yang terlibat dalam kecelakaan dan siapa saksi-

saksinya ?
b. Apa (what) yang dikerjakan oleh masing-masing orang sesaat
sebelum, sewaktu dan sesudah kecelakaan ?
c. Kapan (when) kecelakaan terjadi ? (tanggal/shift/waktu)
d. Dimana (where) tepatnya kecelakaan terjadi ?
e. Mengapa (why) kecelakaan terjadi

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

98
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

Pertanyaan-Pertanyaan Yang Disarankan Untuk Diajukan Pada Investigasi

Kecelakaan (Enam Pertanyaan Kunci)

Siapa (Who)

a. Siapa yang terluka ?

b. Siapa yang melihat kecelakaannya ?
c. Siapa yang memberi instruksi/menunjukkan untuk melakukan tugas tersebut ?
d. Siapa lagi yang lainnya yang terlibat ?
e. Siapa lagi yang lainnya yang dapat membantu untuk mencegah kecelakaan
yang serupa ?

Apa (What)

a. pengulangan kecelakaan yang serupa ? Kecelakaan macam apa yang terjadi ?

b. Apanya yang terluka ?
c. Apa yang sedang ia kerjakan ?
d. Apa yang diinstruksikan kepadanya untuk mengerjakan pekerjaan tersebut ?
e. Alat kerja apa yang ia gunakan ?
f. Peralatan operasi apa saja yang terlibat/terkait ?
g. Pekerjaan apa yang ia sedang lakukan ?
h. Instruksi apa yang telah diberikan kepadanya ?
i. Tindakan kecelakaan kerja apa saja yang diperlukan ?
j. Peralatan pengaman apa saja yang seharusnya digunakan ?
k. Peralatan pengaman apa saja yang sedang digunakan ?
l. Apa yang telah dikerjakan orang lain yang membantu terjadi kecelakaan ?
m. Persoalan/pertanyaan apa yang telah ia ajukan ?
n. Apa yang sedang dikerjakan oleh para saksi ?
o. Apa saja fakta-fakta lain yang kurang baik yang mendukung timbulnya
kecelakaan yang seharusnya diperhitungkan ?
p. Apa yang dilihat oleh para saksi ?
q. Apa yang seharusnya dilaksanakan untuk mencegah
r. Peraturan-peraturan keselamatan kerja yang mana telah dilanggar ?
s. Peraturan baru yang bagaimana yang diperlukan ?

Kapan (When)

a. Kapan kecelakaan itu terjadi ?

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

99
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

b. Kapan ia memulai bekerja pada pekerjaan tersebut ?

c. Kapan ia ditugaskan untuk mengerjakan pekerjaan tersebut ?
d. Kapan bahaya-bahaya kecelakaan itu ditunjukkan kepadanya ?
e. Kapan pengawas mengadakan pemeriksaan yang terakhir tentang kemajuan
pekerjaannya ?
f. Kapan ia merasakan pertama kali ada sesuatu yang tidak beres ?

Mengapa (Why)

a. Mengapa ia terluka ?
b. Mengapa ia melaksanakan pekerjaan dengan cara itu ?
c. Mengapa pegawai mengerjakan tidak seperti yang seharusnya dikerjakan ?
d. Mengapa alat-alat pengaman tidak dipergunakan ?
e. Mengapa tidak diberikan instruksi khusus ?
f. Mengapa pada saat itu ia mengambil posisi seperti itu ?
g. Mengapa ia menggunakan alat / mesin pada saat itu ?
h. Mengapa mereka tidak mengadakan pemeriksaan bersama pengawasnya
ketika mereka mengetahui adanya sesuatu yang tidak seharusnya ?

Dimana (Where)

a. Dimana kecelakaan itu terjadi ?

b. Dimana ia berada pada saat itu ?
c. Dimana pengawasnya berada pada saat itu ?
d. Dimana para teman sekerjanya saat itu ?
e. Dimana orang-orang lainnya yang terlibat pada saat itu ?
f. Dimana para saksi berada ketika kecelakaan itu terjadi ?

Bagaimana (How)

a. Bagaimana kejadiannya sampai ia terluka ?

b. Bagaimana seharusnya ia dapat menghindari kecelakaan tersebut ?
c. Bagaimana teman sekerjanya seharusnya dapat menghindari kecelakaan
tersebut ?
d. Bagaimana pengawasannya seharusnya, agar dapat mencegah kecelakaan
tersebut ? (Dapatkah ia melakukannya ?)

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

100
 PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Investigasi Kecelakaan

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan

101