LAWORO, 21 NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BUPATI MUNA BARAT
DI –
LAWORO
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : MARGANITA NURHASANA
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : MATAKIDI (MUNA BARAT)
TANGGAL LAHIR : 14-03-1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 FARMASI
ALAMAT : DESA BARANGKA, KECAMATAN BARANGKA, KABUPATEN
MUNA BARAT, PROVINSI SULAWESI TENGGARA (93652)
NOMOR TELPON / HP : 0823-9549-7255
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA BARAT TAHUN
ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN ANALISIS OBAT DAN MAKANAN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1
(SATU) RANGKAP:
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI MUNA BARAT DI
LAWORO DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIBUTUHKAN YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN, DENGAN STEMPEL
BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOCOPY,
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMI PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR
OLEH REKTOR/DEKAN, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOCOPY,
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 4 LEMBAR DAN
4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR,
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000 OLEH CALON
PELAMAR,
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA BARAT,
YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000 OLEH CALON PELAMAR,
7. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH
BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
8. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR,
MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA BARAT TAHUN ANGGARAN 2019.
ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH,
HORMAT SAYA,

S
MARGANITA NURHASANA
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : MARGANITA NURHASANA, S.FARM.
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MATAKIDI, 14-03-1996
NOMOR KTP & KK : 7403165403960201 / 7403165403960201
PENDIDIKAN : S1 FARMASI
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS OBAT DAN MAKANAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA BARANGKA, KECAMATAN BARANGKA, KABUTEN
MUNA BARAT, PROVINSI SULAWESI TENGGARA.
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;

3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI

ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA
TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;

4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA

TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;

5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;

6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;

7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;

8. TIDAK MEMILIKi KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN

TERLARANG ATAU SEJENISNYA;

9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;

10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH

DAERAH KAB. MUNA BARAT TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH
KAB. MUNA BARAT TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA BARAT.
 LAWORO, 21 NOVEMBER 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MARGANITA NURHASANA

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : MARGANITA NURHASANA
NOMOR IDENTITAS KTP DAN KK : 7403165403960201 / 7403165403960201
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MATAKIDI, 14-03-1996
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 FARMASI
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS OBAT DAN MAKANAN
JENIS KIELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA BARANGKA, KECAMATAN BARANGKA, KABUPATEN
MUNA BARAT, PROVINSI SULAWESI TENGGARA.
NOMOR TELEPON/ HP : 0823-9549-7255
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUNA BARAT.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN MAUPUN
PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN MUNA BARAT, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.

LAWORO, 21 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MARGANITA NURHASANA