LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN OKSIGENASI (EFUSI PLEURA)

Disusun Oleh

AYU SURYANING PRATIWI

2018200080

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS AL`QUR’AN
JAWA TENGAH DI WONOSOBO
2019
 A. DEFINISI

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C
Sylvia, 1995). Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam
rongga pleura dan dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal
jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Price & Wilson 2005). Atau efusi pleura adalah
pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses
penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain.
Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,
2002).

B. ANATOMI FISIOLOGI

Anatomi Pleura

Pleura merupakan lapisan pembungkus paru (pulmo). Dimana antara pleura yg membungkus pulmo
dextra et sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura dr interna ke eksterna terbagi atas 2
bagian :

 Pleura Visceralis/ Pulmonis

Pleura yg langsung melekat pada permukaan pulmo.
 Pleura Parientalis
Bagian pleura yang berbatasan langsung dengan dinding thorax. Kedua lapisan pleura ini slg
berhubungan pd hilus pulmonis sbg lig. Pulmonale (Pleura penghubung) . Diantara kedua lapisan
pleura ini terdapat sebuah rongga yg disebut dg cavum pleura. Dimana di dalam cavum pleura ini
terdapat sedikit cairan pleura yg berfungsi agar tdk terjadi gesekan antar pleura ketika proses
pernapasan.
Pleura parietal berdasarkan letaknya terbagi atas :
• Cupula Pleura (Pleura Cervicalis)
Merupakan pleura parietalis yg terletak di atas costa I namun tdk melebihi dr collum costae nya.
Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5 inchi di atas 1/3 medial os. clavicula
 • Pleura Parietalis pars Costalis
Pleura yg menghadap ke permukaan dalam costae, cartilage costae, SIC/ ICS, pinggir corpus
vertebrae, dan permukaan belakang os. sternum
• Pleura Parietalis pars Diaphragmatica
Pleura yg menghadap ke diaphragm permukaan thoracal yg dipisakan oleh fascia endothoracica.
• Pleura Parietalis pars Mediastinalis (Medialis)
Pleura yg menghadap ke mediastinum / terletak di bagian medial dan membentuk bagian lateral
dr mediastinum.

Fisiologi Pleura
Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negatif thoraks kedalam paru-paru, sehingga
paru-paru yang elastis dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu istirahat (resting pressure) dalam
posisi tiduran pada adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negatif di apex sewaktu posisi
berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan negatif meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.
Selain fungsi mekanis, seperti telah disinggung diatas, rongga pleura steril karena mesothelial
bekerja melakukan fagositosis benda asing; dan cairan yang diproduksinya bertindak sebagai lubrikans.
Cairan rongga pleura sangat sedikit, sekitar 0.3 ml/kg, bersifat hipoonkotik dengan konsentrasi
protein 1 g/dl. Gerakan pernapasan dan gravitasi kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan
resorbsi cairan rongga pleura. Resorbsi terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan
kecepatan 0.1 sampai 0.15 ml/kg/jam. Bila terjadi gangguan produksi dan reabsorbsi akan
mengakibatkan terjadinya pleural effusion. Fungsi pleura yang lain mungkin masih ada karena belum
sepenuhnya dimengerti.

C. ETIOLOGI
Efusi pleura memiliki banyak penyebab yaitu : hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena
adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,virus), bronkiektasis,
abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah
dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:
 a. Gagal jantung
b. Kadar protein yang rendah
c. Sirosis
d. Pneumonia
e. Tuberculosis
f. Emboli paru
g. Tumor
h. Cidera di dada
i. Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,
bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).
j. Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D. MANIFESTASI KLINIK
Gejala gejala yang timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu klien
dengan efusi pleura biasanya akan mengalami keluhan:
1. Batuk
2. Sesak nafas
3. Nyeri pleuritis
4. Rasa berat pada dada
5. Berat badan menurun
6. Adanya gejala gejala pemyakit penyebab seperti demam ,menggigil,panas tinggi,banyak keringat
7. Deviachi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan pleural yang
signifikan
8. Pada pemeriksaan fisik:
a) Inflamasi dapat terjadi friction rub
b) Kolaps paru parsial dapat menyebabkan bunyi nafas bronkus
c) Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan karena cairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernafasan.
d) Focal femitus melemah pada perkusi didapati pekak. Dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung (ellis damoiseu).
 e) Didapati segitiga garland yaitu daerah yang diperkusi redup timpani dibagian atas garis ellis
damoiseu. Segitiga grocccorochfusz yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum ke sisi lain. Pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan
ronchi.
E. PATOFISIOLOGI

Jumlah cairan didalam rongga pleura tetap dan normalnya hanya terdapat 10-20ml cairan itu
dikarenakan adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura
dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan
bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses peradangan atau neoplasma, bertambahnya
tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis
paru (Alsagaf H, Mukti A).

Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura.
Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2)
gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi
sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat
menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan
(4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang
memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam
rongga secara cepat (Guyton dan Hall).

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat
gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila
cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul
dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan
menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui
pemeriksaan analisa gas darah.
 F. PATHWAY
Infeksi Penghambatan drainase tekanan osmotic

Limfatik koloid plasma

Peradangan permukaan tekanan kapiler paru transudasi cairan

Pleura meningkat intravaskuler

Permiabilitas vascular tekanan hidrostatik edema

Transudasi cavum pleura

EFUSI PLEURA

Penumpukan cairan dalam

Rongga pleura

Ekspansi paru menurun

Pola nafas tidak sesak nafas

efektif

nyeri dada nafsu makan menurun

gangguan pola tidur gangguan pemenuhan kebutuhan

nutrisi
 G. KOMPLIKASI
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi
perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks.
Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang
berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membran
membran pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan
akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah
yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit
paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian /
semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
5. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang mengelilinginya (rongga
pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi
nanah dalam rongga pleura.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan
kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik
ditujukan pada penyebab dasar (contoh: gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis). Berikut beberapa
penatalaksanaan untuk klien dengan efusi pleura yaitu:

 Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan
analisis dan untuk menghilangkan disneu.
  Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu,
torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang
pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan
drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk
mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.
 Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura
untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
 Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah
plerektomi, dan terapi diuretic.
Terapi yang di berikan adalah :
a.Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.
Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih
sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih
besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).
b. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan
cairan lebih lanjut.
c. Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh
cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk
doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga
tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan.
d. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.
e.Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan
darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).
f. Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka
perlu dilakukan tindakan pembedahan.
g.Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening.
h. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat
aliran getah bening
 I. PENGKAJIAN
1. Status kesehatan saat ini
 Keluhan utama
Kebanyakan efusi pleura bersifat asimptomatik, gejala yang timbul sesuai dengan penyakit yang
mendasarinya
 Alasan masuk rumah sakit
Menigkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagal jantung), menurunnya tekanan osmotik
koloid plasma (misalnya infeksi bakteri), berkurangnya absorbsi limfatik (Seomantri, 2012, hal.
107)
 Riwayat penyakit sekarang
Klien dengan efusi pleura biasanya akan di awali dengan adanya keluhan seperti batuk, sesak
napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan menurun. Perlu di tanyakan sejak
kapan keluhan itu muncul. Tindakan apa yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhan tersebut. (Mutaqin, 2012, hal. 128)
 Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien ditanya mempunyai riwayat penyakit berat seperti DM,TBC,HT dan sebagainya
atau tidak.
 Riwayat penyakit sebelumnya
Klien dengan efusi pleura terutama yang diakibatkan adanya infeksi non-pleura biasanya
mempunyai riwayat penyakit TB paru, kanker paru, pneumoni. (Seomantri, 2012, hal. 110)
 Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga klien efusi pleura tidak di temukan data penyakit yang sama atau di turunkan dari
anggota keluarganya yang lain, kecuali penularan infeksi tuberkulosis yang menjadi faktor
penyebab timbulnya efusi pleura.(Seomantri, 2012, hal. 110)
 Riwayat pengobatan
Mengenal obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu seperti, pengobatan untuk
effusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretik
(Padila, 2012, hal. 123)
 2. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum
1. Kesadaran
Klien dengan efusi pleura biasanya akan mengalami keluhan batuk, sesak napas, nyeri pleuritis, rasa
berat pada dada, dan berat badan menurun (Mutaqin, 2012, hal. 129)

2. Tanda-tanda vital

RR cenderung meningkat dan klien biasanya dipsneu, vokal premitus menurun, suara perkusi redup
sampai pekak bergantung pada jumlah cairanya auskultasi suara napas menurun sampai menghilang,
egofoni. (Seomantri, 2012, hal. 110)

B. Body System
1. Sistem pernafasan
Inspeksi : peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan yang disertai penggunaan otot bantu
pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi dada yang tidak simetris (pergerakan dada tertinggal
pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang sakit).
Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen.

Palpasi : perdorongan mediastinum ke arah hemithoraks kontralateral yang diketahui dari posisi
trakhea dan ictus cordis. Taktil fremitus menurun terutama untuk penumpukan cairan pada
rongga pleura yang jumlah cairannya >300 cc. Di samping itu, pada saat di lakukan perabaan
juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Perkusi : suara perkusi redup sampai pekak tergantung dari jumlah cairannya.
Auskultasi : pada saat di lakukan auskultasi dengan stetoskop suara napas menurun sampai tidak
terdengar pada sisi yang sakit. Pada posisi duduk, cairan semakin ke atas semakin
tipis. (Mutaqin, 2012, hal. 129)
2. Sistem kardiovaskular
Pada saat dilakukan inspeksi, perhatikan letak ictus cordis normal yang berada pada ICS 5 pada
linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan utuk mengetahui ada
tidaknya pergeseran jantung.
 Palpasi dilakukan untuk menghitung frekuensi jantung (heart rate) dan harus memerhatikan
kedalaman dan terartur tidaknya denyut jantung. Selain itu, perlu juga memeriksa adanya thrill, yaitu
getaran ictus cordis. Tindakan perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung daerah mana yang
terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan apakah terjadi pergeseran jantung karena
perdorongan cairan efusi pleura.

Auskultasi dilakukan untuk menentukan bunyi jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah
bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung, serta adakah murmur yang menunjukkan
adanya peningkatan arus turbulensi darah. (Mutaqin, 2012, hal. 130)

3. Sistem muskuluskeletal
Pada pasien efusi perhatikan apakah ada edema peritiabial, feel pada kedua ekstremitas untuk
mengetahui tingkat perfusi perifer, serta dengan pemeriksaan capilarry refill time. Kemudian lakukan
pemeriksaan kekuatan otot untuk membandingkan antara bagian kiri dan kanan.(Mutaqin, 2012, hal.
130)
4. Sistem Imun
Pada efusi pleura terjadinya peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik (Nurarif &
Kusuma, 2015, hal. 212).
C. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan radiologi (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut
kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan terlihat cairan dengan permukaan melengkung.
Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.(Nurarif & Kusuma, 2016, hal. 187)
 Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan memeriksa cairan pleura agar dapat
menunjang intervensi lanjutan. Analisis cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi
kemungkinan penyebab dari efusi pleura. Pemeriksaan cairan pleura hasil thorakosentesis secara
makroskopis biasanya dapat berupa cairan hemoeksudat, dan transudat.
 J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (SDKI,Edisi 1,hal 18-19)
Ketidakmampuan membersihka secret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan
nafas tetap paten.
Penyebab
Fisiologis Situasional
1. Spasme jalan nafas 1.Merokok aktif
2. Hipersekresi jalan nafas 2.Merokok pasif
3. Disfungsi neuromuskuler 3.Tepajan polutan
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis(mis.anastesi)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif: Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak effektif
2.Tidak mampu batuk
3.Spuntum berlebih
4.Mengi,wheezing dan/ronkhi kering
5.Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Dispneu 1.Gelisah 4.Frekuensi nafas berubah
2. Sulit bicara 2.Sianosis 5.Pola nafas berubah
3. Ortopneu 3.Bunyi nafas menurun
2. Gangguan pertukaran gas (SDKI,Edisi 1,22-23)
Kelebihan/kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-
kapiler
Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Dispneu 1. PCO2 meningkat/menurun

2.PO2 menurun
3. Ph arteri meningkat/menurun
4. takikardi
5. bunyi nafas tambahan

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

1. Pusing 1. sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaphoresis
3.gelisah
4.nafas cuping hidung
5.pola nafas abnormal
(cepat/lambat,regular/ireguler,dalam/dangkal)
6. warna kulit abnormal
7.kesadaran menurun
 K. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret kental, kelemahan, dan upaya
untuk batuk
Tujuan: jalan nafas efektif dengan kriteria hasil klien dapat mengeluarkan secret tanpa bantuan,
klien dapat mempertahankan jalan napas, RR : 16-20X/ menit
Intervensi:
a) Kaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman
penggunaan otot aksesori.
b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif.
c) Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi, bantu klien untuk batuk dan latihan untuk
nafas dalam.
d) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.
e) Pertahanan masukan cairan seditnya 2500 ml / hari, kecuali ada kontraindikasi
f) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : agen mukolitik, bronkodilator , dan kortikosteroid
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura
Tujuan : gangguan pertukaran gas tidak terjadi dengan kriteria hasil bunyi napas jelas, AGD
dalam batas normal, frekuensi napas 12-24/menit, frekuensi nadi 60-100x/menit, tdk ada batuk,
meningkatnya volume respirasi pada spirometer insentif.
Intervensi :
a) Kaji dipsnea, bunyi nafas, ekspansi thoraks dan kelemahan
b) Evaluasi perubahan tingkat perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan perubahan
warna kulit, membran mukosa dan kuku.

c) Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri
d) Kolaborasi pemberian AGD dan kortikosteroid
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, C Diane. 2000. Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC.

Doenges, E Mailyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Hudak,Carolyn M. 1997. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistic. Vol.1, Jakarta : EGC.
Purnawan J. dkk.1982. Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Pross Penyakit, Ed4. Jakarta : EGC.
Smeltzer c Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Ed8. Vol.1. Jakarta :