SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAISAL NUR YASIN

Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 14 Juli 1996

Agama : Islam

Alamat : Dsn.Seloguno RT 003 RW 002 Ds.Perning Kec.Patianrowo

Kab. Nganjuk Provinsi Jawa Timur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat dalam
penyalahgunaan narkotika dan obat/bahan berbahaya (narkoba)/NAPZA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Nganjuk,
Yang membuat pernyataan

( FAISAL NUR YASIN )