Detection of free air and perforated viscus

“Identifikasi sejumlah kecil gas bebas di intra-abdominal tetap menjadi salah satu
tanda paling signifikan dalam dunia kedokteran. Kombinasi dari nyeri perut dan
pneumoperitoneum, bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis lainnya, biasanya akan
mengarah pada laparotomi untuk mencari perforasi viskus”.
Pendukung dari radiografi konvensional menyatakan bahwa foto polos abdomen
harus menjadi modalitas diagnostik pertama yang digunakan dalam kecurigaan viskus
perforasi. Memungkinkan dengan menggunakan teknik radiografi yang teliti untuk
menunjukkan sedikitnya 1 mL gas bebas pada dada yang tegak atau film abdomen
dekubitus lateral kiri. Persentase yang tinggi pada kasus yang terlewatkan adalah
karena ketidaksempurnaan teknis daripada keterbatasan tes (kualitas yang buruk pada
foto polos abdomen, tidak termasuk bagian paling atas dari rongga peritoneum pada
gambar). Dalam penelitian tersebut, radiografi menunjukkan pneumoperitoneum
hanya pada 51% pasien dengan perforasi visceral yang terdokumentasi. Akurasi
diagnostik berbeda antara jenis-jenis radiografi yang digunakan untuk menunjukkan
pneumoperitoneum. Radiografi lateral decubitus kiri menunjukkan pneumoperitoneum
pada 96% pasien, radiografi dada 85%, dan radiografi abdomen tegak dan terlentang
masing-masing pada 60% dan 56%. Penelitian lain menggambarkan
pneumoperitoneum hanya pada 83% dari semua pasien dengan perforasi visceral yang
terdokumentasi.
Satu studi membandingkan diagnosis pasien yang diduga viskus perforasi sebelum
dan sesudah radiografi abdomen polos. Nilai prediktif positif tidak dipengaruhi oleh
radiografi polos abdomen. Sensitivitas radiografi abdomen dalam mendeteksi
pneumoperitoneum tergolong rendah (15%). Tingkat kepercayaan pada diagnosis
menjadi enam dari 13 (46%) pasien dengan diagnosis klinis viskus perforasi. Data ini
diperoleh dari kohort 1021 pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan nyeri
abdomen akut. Studi ini menunjukkan bahwa foto polos abdomen tidak memiliki nilai
tambah dalam pemeriksaan diagnostik.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa foto polos abdomen memiliki
akurasi yang lebih rendah daripada modalitas diagnostik lainnya. Satu studi
membandingkan ultrasonografi dengan radiografi abdomen polos dalam mendeteksi
pneumoperitoneum dan melibatkan 188 pasien yang dicurigai mengalami perforasi
visceral. Semua pasien menjalani pemeriksaan dada dan atau radiografi abdomen dan
ultrasonografi untuk mendeteksi udara intraperitoneal yang bebas; 165 pasien memiliki
kecurigaan pneumoperitoneum setelah ultrasonografi, dan pada 157 pasien yang
dicurigai, perforasi visceral dikonfirmasi secara intraoperatif. Setelah radiografi polos,
126 pasien dicurigai mengalami pneumoperitoneum yang dikonfirmasi secara
intraoperatif pada 120 kasus.
Kedua modalitas diagnostik menunjukkan nilai prediksi positif yang tinggi (95%
pada ultrasound dan 94% pada radiografi) dan spesifisitas yang serupa (53%).
Ultrasound memang memiliki sensitivitas yang lebih tinggi (92% berbanding 78%),
akurasi (88% berbanding 76%), dan nilai prediksi negatif (39% berbanding 20%).
CT telah terbukti menjadi modalitas diagnostik yang paling akurat dalam evaluasi
pneumoperitoneum. Sebuah studi kecil membandingkan CT dengan evaluasi radiografi
polos pada 13 pasien yang menjalani lavage peritoneum diagnostik karena trauma
abdomen. Hanya lima dari 13 pasien (38%) yang menunjukkan udara bebas pada
radiografi dibandingkan dengan 13 dari 13 pasien pada CT. Studi lain secara
retrospektif meninjau CT dan foto polos dari 76 pasien yang terbukti menderita
perforasi saluran pencernaan. Pada 65 dari 76 pasien, CT benar-benar positif dan pada
11 pasien negatif palsu. Penyebab perforasi diprediksi dengan benar pada 51 (78%)
dari semua pasien, dan lokasi perforasi diprediksi dengan benar pada 55 pasien (84,6%)
pada CT. Pada 63 pasien yang menggunakan radiografi polos, 32 di antaranya (52%)
benar-benar positif dan 31 (48%) benar-benar negatif.
Bukti yang didapat menunjukkan bahwa meskipun nilai prediksi positif dari
radiografi abdomen polos serupa dengan modalitas diagnostik lainnya, sensitivitas dan
nilai prediksi negatifnya terlalu rendah. Nilai tambah pada CT terletak pada
kemungkinan memberikan lebih banyak informasi tentang lokasi dan penyebab
mendasar perforasi, atau dalam memberikan diagnosis alternatif. Dalam praktik saat
ini, tingginya jumlah kasus perforasi yang terlewatkan setelah radiografi abdomen
polos tidak dapat diterima dan menjadikan nilai tambah radiografi polos abdomen
sangat terbatas. Selain itu, foto polos abdomen yang positif untuk udara bebas
memberikan informasi yang terbatas tentang lokasi dan penyebab yang mendasarinya;
CT scan perlu dibuat untuk dapat beradaptasi dalam strategi operasi untuk kasus
tertentu. Melakukan pembedahan tanpa informasi yang memadai tentang lokasi
perforasi adalah kesalahan konseptual dan saat ini harus dianggap sebagai praktik klinis
di bawah standar (tidak semua udara bebas disebabkan oleh ulkus lambung atau ulkus
duodenum; pertimbangkan, antara lain, perforasi kolon, perforasi terkait operasi,
penyakit perforasi divertikular, perforasi usus buntu, penyakit radang usus, atau
endoskopi).
Abdominal radiography Erect Chest X-Ray

CT Abdomen CT Abdomen
Kasus 1: Udara bebas
Keterangan: Seorang pria 48 tahun datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan rasa
nyeri di seluruh perut, terutama di kuadran kanan bawah. Pemeriksaan palpasi pada
seluruh perut terasa sangat nyeri. Nilai laboratorium menunjukkan peningkatan
parameter inflamasi (jumlah leukosit 17,9 dan protein C-reaktif 43). Radiografi
abdomen tegak tidak menunjukkan kelainan. CT scan abdomen menunjukkan adanya
udara bebas di intraperitoneal dan tanda-tanda apendisitis acuta. Pasien menjalani
laparotomi darurat setelah terkonfirmasi didiagnosis perforasi acuta.