FORM PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 428xxx
Tanggal : 21 Oktober 2019 Jam 09.00 WIB
Nama : Tn. R
Keluhan Utama : Ps. Mengalami penurunan kesadaran
TanggalLahir : 25 Maret 1948
Anamnesa : Pasien dating ke RSDS Kebumen
Jenis Kelamin : L
dengan penurunan kesadaran 15
Menit sebelum masuk rumah sakit
dan nyeri kepala

Riwayat Alergi :  Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit jantung
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti Jantung, DM

Airways
PRIMARYSURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas  Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas  Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Circulation
Akral :  Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT :  <2 detik >2 detik
.........
..........

Tekanan Darah : 144 / 87 mmHg Nadi :  Teraba 93x/m Tidak Teraba

Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan

Kelembaban Kulit:  Lembab Kering

Turgor :  Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : 400 . cc
Resiko Dekubitus :  Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen  Sopor Coma
Nilai GCS :E 3 V2 M3 Total : GCS : 8
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
3 3
PenilaianEkstremitas : Sensorik  Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 3 3
PRIMARYSURVEY

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : ……………………………………………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : ……………………………………………………………………………………………………………
Regio/Radiation : ……………………………………………………………………………………………………………
Scale/Severity : ……………………………………………………………………………………………………………
Time : ……………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
WBS : .............

VRS :

WBS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit

SuhuAxila : 36 oC Suhu Rectal : ......................oC

Berat Badan : ................ kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG : Irama Takikardi, 118x/menit
GDA :
Radiologi :
Laboratorium : Item Hasil Satuan Normal Item Hasil Satuan Normal

Leukosit 13.0 10ˆ3/ul 3.8-10.6 Ureum 24.3 mg/dL 10-50

Hematokrit 64 % 40-52 Kretinin 2.75 mg/dL 0,2-1,3

Eosinofil 0.30 % 2-4 SGOT 39 u/L < 37
Netrofil 76.10 % 50-70 SGPT 58 u/L < 42
Limfosit 16.2 % 22-40 Natrium 164 mmol/L 135.0-147.0
GDS Stik 179 mg/dL 90-100 Chlorida 133 mmol/L 98.0-107.0
GDS 168 mg/dL 80-110 Hemoglobin 17.2 g/dL 11.7-15.5
Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesosepal
Mata : Ukuran kanan 2 mm kiri 2 mm ,ananemis reflek pupil +
SECONDARY SURVEY

Hidung : Tidak ada polip

Mulut : Mukosa lembab tidak ada sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : Paru- paru
I : Simetris antara dada kanan dan kiri
Pa :Tidak ada masa
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Jantung:
I : Ictus Cordis tidak nampak
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe :Pekak
A : S1, S2 (Lup dup) Reguler

Perut : I : Datar
A : Bising usus 12 x/ menit
Pa : Tidak ada pembesaran hepar
Pe : Timpani

Ekstremitas :
(atas) : Terpasang IVFD Assering 18 tpm di tangan kanan, kekuatan otot tangan kanan 3 tangan kiri 3
(bawah) : Tidak terdapat luka kekuatan otot kaki kanan 3 kaki kanan 3

Genitalia : Genetalia kotor dan tidak terpasang DC

PROGRAM TERAPI
Tangg
al/Jam : 21 Oktober 2019, 09.00 WIB
NO NAMA OBAT
1 Infus Asering
2 Inj. Citicolin
3 Inj. Manitol
4 Inj.Omeprazole
5 Rehidraasi
DOSIS INDIKASI
Untuk pengobatan asidosis yang berhubungan dehidrasi dan
18 tpm kehilangan ion alkali dari tubuh
Untuk mengatasi penyakit Alzheimer dan jenis lain dari
demensia, trauma kepala, penyakit serebrovaskular seperti
stroke, kehilangan memori terkait usia, penyakit Parkinson,
attention deficit-hyperactivity disorder (DHD),dan
500 mg glaukoma
Meningkatkan produksi urin membantu menjaga ginjal dari
malfungsi, dan juga mempercepat eliminasi zat beracun
tertentu dalam tubuh. Manitol juga digunakan untuk
mengurangi pembengkakan dan tekanan dalam mata atau
sekitar otak
Obat untuk mengatasi masalah perut dn kerongkongan yang
40 mg diakibatkan oleh asam lambung
500 cc Untuk mengetahui ada masalah cairan atau tidak
BeriTandaCentang (√)padakotak yang tersedia PraktikKlinikKeperawatan Gadar | 201