Analisa Data

No. Symptom
Etiologi Problem
1 DO : Klien mengatakan “ saya tidak
bisa terlalu banyak bicara mba, Kerusakan alveoli Ketidakefektidan
pola Nafas
nafas saya rasanya sesah.

DS : Klien batuk ,suara nafas

vesikuler,klien terlihat sesak nafas Perpindahan cairan
namun sudah berkurang, terdapat interstinum ke
restraksi dinding dada, pola nafas alveolus

tidak teratur inspirasi memanjang,

RR 30 kali/menit, SPO 2 : 99%,
menggunakan alat bantu oksigen
nasal kanul 3 lpm, penggunaan otot Peningkatan gaya
yang dibutuhkan
bantu pernafasan
untuk
mengembangkan
alveolus

Peningkatan usaha
nafas

Sesak
2 DO : Pasien Mengatakan “
kadang keringat dingin” Congestive di Penurunan Curah
ventrikel jantung
DS :Gambaran EKG,pasien tampak
gelisah, pasien masih lemasTD:

150/90 mmHg, N : 97x/ menit, RR:
30x/menit , GDS : 282 mg/dL

Volume sekuncup
menurun



Kontraktilitas
miocardia menurun
 

Curah jantung
menurun

3. DS : Klien Mengatakan “ Saya sering Ketidakseimbangan Gangguan Pola

kali tidur kurang nyenyaksering suplai oksigen dengan Tidur
kebutuhan
susah tidur, terbiasa tidur malam”

DO : - pasien terlihat sesak nafas

namun sudah berkurang, masih
tampak lemas, kadang gelisah, wajah
pucat, konjungtiva anemis, TD:
140/89 mmHg, N : 83x/ menit,RR:
30x/menit, Hb: 12.8 g/dL, GDS :
282 mg/dL

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Penurunan curah jantung
3. Gangguan Pola Tidur
C. Intervensi Keperawatan

No.
Dx Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola Status pernafasan : ventilasi Monitor pernafasan (3350)

nafas berhubungan dengan Definisi : keluar masuknya
Aktivitas-aktivitas :
suplai O2 menurun udara dari dan ke dalam paru
Setelah dilakukan asuhan 1.1 Monitor kecepatan irama,
Kode. 0003
keperawatan diharapkan kedalaman dan kesulitan
Domain 4. maslah teratasi dan mencapai bernafas
Aktivitas/Istirahat kriteria hasil dengan indikator :
1.2 Catat pergerakan dada, catat
1. Frekuensi pernafasan
ketidaksimetrisan,
Kelas 4. Respon mendekati rentang normal:
penggunaan otot-otot bantu
Kardiovaskular/Pulmonal 4
nafas, dan retraksi pada otot
 RR: 12-20x/ menit supraclaviculas dan
2. Irama pernafasan mendekati interkosta.
4. D
rentang normal: 4 1.3 Monitor suara nafas tambahan
efinisi :
dan / atau yang seperti ngorok atau mengi.
Inspirasi
 Irama reguler/teratur 1.4 Monitor pola nafas.
tidak memberi ventilasi
3. Penggunaan otot bantu
adekuat. 1.5 Pasang sensor pemantauan
nafas berkurang/cukup: 3
oksigen non-infasif dengan
 Tidak terdapat pengunaan
mengatur alarm pada pasien
otot aksesorius saat
Batasan Karakteristik : yang beresiko tinggi sesuai
bernafas
dengan prosedur tetap yang
 Bradipnea 4. Dispnea saat istirahat
ada.
 dispnea berkurang/ringan: 4
1.6 Monitor keluhan sesak nafas
 fase ekspprasi  Tidak ada keluhan sesak
pasien, termasuk kegiatan
memanjang nafas saat beristirahat
yang meningkatkan atau
 ortpnea Skala :
  memperburuk sesak nafas
penggunaan otot bantu
1. Deviasi berat dari kisaran tersebut.
nafas
 penurunan kasapitas normal/sangat berat 1.7 Berikan bantuan terapi nafas

vital 2. Deviasi yang cukup Cukup jika diperlukan.

berat dari kisaran
normal/berat
Faktor Yang
3. Deviasi sedang dari kisaran
berhubungan :
normal/cukup

 ansietas 4. Deviasi ringan dari kisaran

  cedera medulla spinalis normal/ringan Pengaturan posisi (0840)

 demormitas dinding Tidak ada deviasi dari
Aktivitas-aktivitas :
dada kisaran normal/tidak ada

 disfungsi 1.8 Monitor irama dan laju
neuromuscular pernafasan
 hiperventilasi
 1.9 Dorong pasien untuk terlibat
 keletihan dalam perubahan posisi

 Keletihanotot
1.10 Dorong pasien utuk terlibat
pernapasan dalam perubahan posisi.
 nyeri 1.11 Monitor status oksigenasi
pasien
1.12 Tempatkan pasien dalam
posisi terapeutik yang sudah
dirancang (semi fowler)
1.13 Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea.
1.14 Sokong bagian tubuh yang
edema
1.15 Posisikan pasien untuk
memfatilitasi ventilasi/perfusi.
1.16 Tinggikan anggota badan yang
terkena dampak setinggi 20
derajat atau lebih, lebih tinggi
dari jantung, untuk
meningkatkan aliran balik
vena.
1.17 Tempatkan perubah posisi
tempat tidur dalam jangkauan
pasien.

2. Penurunan curah jantung Keefektifan pompa jantung

berhubungan dengan (0400) Perawatan Jantung Akut (4044)
volume sekuncup menurun.
Definisi : kecukupan volume Aktivitas-aktivitas

Kode. 00029 darah yang dipompakan dari

2.1 Evaluasi nyeri dada
ventrikel kiri untuk
Domain 4. 2.2 Instruksikan pasien akan
mendukung tekanan
perfusi pentingnya melaporkan segera
jika merasakan
 Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon
Kardiovaskular/Pulmonal
Definisi:
Ketidakadekuatan
yang dipompa oleh jantung
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh.
sistemik. ketidaknyamanan bagian dada 2.3
Monitor EKG sebagaimana
Setelah dilakukan tindakan mestinya, apakah terdapat
keperawatan selama 1x8 jam perubahan segmen ST
diharapkan penurunan curah 2.4 Lakukan penilaian secara
jantung dapat teratasi dengan
komprehensif terhadap status
darah indikator sebagai berikut :
jantung termasuk didalamnya
adalah sirkulasi perifer
1. Tekanan darah sistol
2.5 Monitor irama jantung dan
mendekati rentang sedang:
3 kecepatan denyut jantung

Batasan Karakteristik :  TD sistol: 120 mmHg 2.6 Auskultasi suara jantung

2. Tekanan darah diastol 2.7 Auskultasi paru-paru, adakah

Perubahan Frekuensi/Irama
mendekati rentang sedang: ronkhi atau suara tambahan
Jantung
3 lain
 
 Bradikardia  TD diastol: 80 mmHg 2.8 Monitor efektivitas terapi
  oksigen, sebagaimana
 Palpitasi jantung 3. Denyut nadi perifer dalam
 kisaran sedang: 3 mestinya
Perubahan 
 elektrokardiogram  Denyut nadi perifer teraba 2.9 Monitor cairan masuk dan
 kuat keluar, urin output, timbang
Takikardia 
 Perubahan Preload 4. Keseimbangan intake dan berat badan harian
  output dalam 24 jam sebagaimana mestinya
 Distensi vena jugular
  dalam rentang sedang : 3 2.10 Monitor nilai laboratorium
 Edema
   Denyut nadi perifer teraba elektrolit yang dapat
 Keletihan
  kuat meningkatkan risiko disritmia,
 Murmur jantung
5. Tekanan vena sentral sebagimana mestinya

  berat
Peningkatan dalam kisaran sedang: 3 2.11 Sediakn diet jantung yang
badan
   Normal tekanan vena tepat
 Peningkatan CVP
  sentral :5-12 cmH2O 2.12 Pertahankan lingkungan yang
 Peningkatan PAWP

 6. Ukuran jantung dalam kondusif untuk istirahat dan

Peningkatan tekanan  kisaran sedang: 3 penyembuhan
vena sentral (central
venous pressure, 7. Urin output dalam kisaran 2.13 Hindari memicu situasi
CVP) mendekati normal: 4 emosional
Perubahan Kontraktilitas  1500 cc/24 jam 2.14 Instruksikan pasien untuk
  8. Dyspnea pada saat menghindari aktivitas yang
 Batuk
istirahat dalam kisaran
menyebabkan valsava
 mendekati normal: 4
 fraksi
Penurunan manuver (misalnya mengejan
ejeksi
 Tidak ada keluhan sesak saat buang air besar)
saat istirahat
2.15 Kelola obat untuk mencegah
 Faktor Yang Berhubungan 9. Intoleransi aktivitas dalam episode valsava manuver,
rentang ringan: 4 sebagaimana mestinya
 Perubahan afterload
 Pasien dapat beraktivitas 2.16 Kelola obat-obatan untuk
 Perubahan frekuensi
tanpa mengalami membebaskan atau mencegah
jantung
kelelahan dan tidak nyeri dan iskemia, sesuai
 Perubahan irama
merasa sesak dengan kebutuhan
jantung
 Perubahan
kontraktilitas Skala :
 Perubahan preload
1. Deviasi berat dari kisaran
 Perubahan volume
normal/berat
sekuncup
2. Deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal/cukup
berat
3. Deviasi sedang dari
kisaran normal/sedang
4. Deviasi ringan dari
kisaran normal/ringan
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal/tidak ada
3. Gangguan Pola Tidur Tidur Peningkatan Tidur
- Domain 4. Definisi : Periode alami
Definisi :Memfasilitasi tidur/siklus
Aktivitas/istirahat mengistirahatkan kesadaran
bangun yang teratur .
- Kelas1. Tidur / Istirahat dalam memulihkan tubuh.
Definisi: Setelahdilakukan Aktivitas-aktivitas :
Interupsi jumlah waktu dan asuhankeperawatan diharapkan
kualitas tidur akibat faktor msalah teratasi dan dapat 3.1 Monitor/ catat pola tidur
eksternal memenuhi kriteria hasil dengan pasien dan jumlah jam tidur

Batasan karakterisitik : indikator : dengan menggunakan PSQI

a. Kesulitan jatuh 1. Jam tidur dalam Rentang 3.2 Jelaskan pentingnya tidur

tertidur 5 yaitu 6-8 Jam yang cukup selama

b. Ketidakpuasan 2. Pola tidur dalam rentang kehamilan,penyakit, tekanan

tidur 4 yaitu baik psikosoisal dan lain-lain.

c. Menyatakan 3. Kualitas tidur dalam 3.3 Sesuaikan lingkungan (mis :

tidak merasa rentang 5 yaitu kualitas cahaya, kebisingan, suhu,

cukup istirahat tidur baik kasur, dan tempat tidur)

d. Perubahan pola 4. Efesiensi tidur dalam 3.4 Anjurkan pasien bagaimana

tidur normal rentang 5 melakukanrelaksasi otot

- Faktor yang 5. Tidur dari awal sampai
berhubungan : habis di malam hari
a. Imobilisasi secara konsisten dalam
b. Poa tidur yang rentang 5
c. tidak
menyehatkan

Skala Target Outcome :

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 autogenik atau bentuk non farmakologi lainya untuk memancing tidur
3.5 Mulai/ Terapkan, langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan afektif