INFORMEN CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjan :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian yang akan dilakukan oleh Eldraf Indra Sala dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada
Anak Dengan Gangguan Perkembangan Pervasive Autisme ” saya memutuskan setuju untuk ikut
berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela dan tanpa paksaan. Bila selama penenlitian saya
menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu waktu tanpa sanksi
apapun.

Manado, ..............................2019

Saksi Yang memberikan persetujuan

(……………………………….) (…………………………………..)

Mengetahui

Pelaksana Penelitian

(Eldraf Indra Sala)