BAB II

PEMBAHASAN

1. KONSEP PROSES KEPERAWATAN: PENGKAJIAN

a. Data dasar dan focus
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien.

b. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

berikutnya.

Tipe Data :

1. Data Subyektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan
malu.
2. Data Obyektif
 Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh dengan
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, BB, tingkat
kesadaran.

Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat
harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan
menanyakan hal-hal sebagai berikut : apakah tidak mau makan karena tidak
ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola
makan atau hal;-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak
mau makan.
2. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat
dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat,
diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap
semuan data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas
atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi : “klien selalu diam dan menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien
selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien
tidak mau makan makanan yang diberikan “, jika keadaan klien tersebut
ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan
penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumetasikan
apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali
data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data
komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan
sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah
klien dan sesuai dengan situasi khusus.

c. Sumber data
1. Sumber data primer
 Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak,
atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung
rencana tindakan perawatan.
b) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan
rencana tindakan medis.
c) Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d) Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan.
e) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
f) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,
perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
Mem peroleh litera tur sangat mem bantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang bena rdan tepat.

d. Metode pengumpulan data

1) Wawancara
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik
 komunikasi terapeutik. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Tahapan wawancara :
a. Persiapan
b. Perkenalan
c. Tahap kerja
d. Terminasi
Macam Wawancara :
1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat
2) Observasi
Pengamatan dan pencatatan yang dilakukan terhadap objek di tempat terjadi atau
berlangsungnya peristiwa sehingga observer atau pengamat berada bersama objek
yang
diselidiki disebut observasi langsung. Sedangkan observasi tidak langsung adalah
pengamatan dan pencatatan yang dilakukan tidak pada saat peristiwa tersebut
berlangsung, misalnya: Melalui film, slide atau foto.
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan
fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan
pasien. Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota gerak yaitu kaki. Pemeriksaan secara sistematis
tersebut disebut teknik Head to Toe. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa
dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin
diperlukan seperti test neurologi. Dalam Pemeriksaan fisik daerah abdomen
pemeriksaan dilakukan dengan sistematis inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi.

4) Studidokumentasi
Studi dokumentasi atau yang biasa disebut dengan kajian dokumen merupakan
teknik pengumpulan data yang tidak langsung ditujukan kepada subjek penelitian
dalam rangka memperoleh informasi terkait objek penelitian. Dalam studi
dokumentasi, peneliti biasanya melakukan penelusuran data historis objek
penelitian serta melihat sejauhmana proses yang berjalan telah terdokumentasikan
dengan baik.

e. Interprestasi data pengkajian dan nmembuat pertimbangan keperawatan

 Menentukan aspek positif lain. Jika klien memenuhi standar kriteria
kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki aspek positif
dalam hal tertentu dan aspek positif tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan
atau membantu memecahkan masalah klien yang dihadapi.
Menentukan masalah klien.jika klien tidak memenuhi standar kriteria,maka
klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan
pertolongan.
Menentukan masalah klien yang pernah dialami (potensial). Pada tahap ini
penting utuk menentukan masalah potensial yang mungkin akan dialami klien.
misalnya,klien mempunyai tanda-tanda infeksi pada lukanya dan hasil tes
laboratorium menunjukan tidak ada kelainan tetapi sesuai teori klien akan mengalami
infeksi. Perawat kemudian akan menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak
mampu melawan infeksi tersebut.
Menentukan keputusan. Penentuan keputusan didasarkan pada jenis masalah
yang ditemukan.
Tidak ditemukan masalah kesehatan tetapi perlu dilakukan peningkatan status
dan fungsi kesehatan (kesejahteraan).
- Tidak ada indikasi respons keperawatan
- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan status
kesehatan yang optimal.
Maslah aktual atau risiko.
- Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan
- Mulai menyusun perencanaan,implementasi,dan evaluasi untuk
mencegah dan menurunkan atau menyelesaikan masalah.
Masalah kolaboratif.
- Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten
dan berkolaborasi untuk penyelesaian masalah tersebut.

2. PENDOKUMKENTASIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian masuk dan bentuk format

Langkah pertama dalam proses keperawatan adalah pengkajian. Stndar perawatan bentu
pengkajian didefinisikan oleh sejumlah lembaga pengatur dan asosiasi perawat profesional,
termasuk American Nurses Asspciation (ANA) dan Joint Commission for Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO). Standar ANA untuk pengkajian meliputi kriteria tindakan
yang berfokus pada hal-hal berikut (ANA, 1991):

1. Menggunakankondsipasienataukebutuhanakanpelayanankesehatansaatiniuntukmenetapka
nprioritaspengumpulan data.
2. Menggunakanteknikpengkajian yang tepatuntukmengumpulkan data-data penting.
 3. Melibatkanklien, temandekatklien, danpetugaskesehatanlainnya,
jikaperlu,untukmengumpulkan data.
4. Menggunakan proses pengumpulan data yang sistematikdankontinu.
5. Mendokumentasikan data yang relevandengancara yang mudahditinjaukembali.
Comprehensive Accreditation Manual For Hospital, mempublikasikan standar JCAHO 1997
pada tahun 1996, yang seluruh babnya berisi tentang proses pengkajian. Standar yang aplikatif
akan dijelaskan pada bab ini.

Sebuah fasilitas dapat menggunakan berbagai data untuk mengidentifikasi setiap kebutuhan fisik,
psikologis dan sosial yang dimiliki pasien. Fasilitas perawatan akut memberi pelayanan bagi
populasi pasien yang berbeda dengan menggunakan awal tersebut mencakup data dasar untuk
pasien yag terdapat diunit-unit atau departemen-departemen berikut : rawat jalan bedah, dialisa
ginjal, pediatri, medikal-bedah, perawatan kritis, gawat darurat, kebidanan, dan perawatan
ambulasi.

Data dasar awal harus dirancang untuk populasi yang paling umum yang terdapat di area klinis
tersebut. Misalnya, jika sebagian besar pasien yang masuk ke unit medikal bedah adalah lansia,
maka data dasar yang ada harus berfokus pada masalah-masalah umum yang terdapat pada
populasi tersebut, seperti risiko tinggi kerusakan integritas kulit, jatuh, dan kerusakan sensori.
Jika pasien di area klinis tersebut belum diidentifikasi, bagian pendaftaran atau bagian keuangan
dapat memberikan data-data tentang usia, jenis kelamin, lama rawat, dan diagnosis medis dari
semua pasien yang dirawat di fasilitas tersebut atau di unit peaatan khusus. Sejalan dengan
semakin canggihnya istem informasi komputerisasi keperawatan, semakin mungkin bagi kita
untuk mengidentifikasi diagnosis keperawatan yang paling umum untuk poulasi pasien tertentu.

Bentuk format pengkajian masuk

Format pengkajian masuk dirancang secara tradisional untuk mengumpulkan informasi sesuai
dengan sistem tubuh. Pengkajian berdasarkan pada sistem tubuh berasal dari model medis
perawatan kesehatan. Cara ini berorientasi pada dokter dalam menerima pasien sebagai makhluk
biofisik dengan penyakit pada satu atau beberapa sistem tubuh. Sistem tubuh yang dievaluasi
secara khusus, adalah sebagai berikut :

 Mata, telinga, hidungdantenggorok

 Respiratorius
 Integumen
 Reproduksi
 Genitourinarius
 Kardiovaskular
 Muskuloskeletal
 Neurologi
 Gastrointestinal
 Format
Format pengkajianmasukbiasanyaterbagimenjaditigajenis: pengkajianterbuka,
pengkajiantertutup, ataupengkajianfisik.

Format Terbuka
Format inibiasanyaberupadaftarsistem yang diikutiolehbaris-
bariskosongtempatperawatmenuliskaninformasitentangkeluhanspesifik.Pasiendanjugagejala yang
disangkalpasien.Pendekataninidigunakanberdasarkanpadaasumsibahwaperawatmengetahuitentan
gjenispertanyaan yang harusdiajukanuntuksetiapkategori.Keuntungandarijenis format
iniadalahbahwaperawatdapatmencatatinformasipasiensecaraspesifikdenganpenggunaantempat
yang paling efisien.
Salah
satukekurangandaripendekatanpengkajianterbukainiadalahbahwapertanyaanperawatakanbervaria
siberdasarkantingkatpengetahuannya. Pada format initidakdiberipetunjukmengenaiinformasiapa
yang harusdidapatuntuksetiapsistemtubuh. Selainitu, mengisibaris-
bariskosonglebihmenghabiskanwaktudaripadamemberitandapadaserangkaiankotak.North
danSerkes (1996) melaporkanbahwasetengahdari 48 perawat yang mengisi format
pengkajianawaltidakmengisinyasecaralengkap.Merekamengatakanbahwastafkeperawatanmengal
amikesulitandalammenyiapkan format tersebutkarenakurangnyakejelasantentangketerangan yang
harusdibuatdankarenabanyaknyacatatannaratif yang perludibuat.Merekamenyebutkanmasalah
yang spesifik, sepertikurangnyapemusatanpadapengumpulan data,
tidakadaatautidaklengkapnyadaftarmasalah,
gagalmengidentifikasiprioritasperawatanselamahospitalisasiterakhir,
dankurangnyahubunganantararencanaditemukanpada format pengkajianmasuk.Sebenarnya,
masalahtersebutdapatjugaditemukanpadajenis format lainnya.

Format Tertutup

Pendekatan lain yang dapat digunakan saat pengkajian masuk adalah dengan menggunkan
format pengkajian yang berisi petunjuk spesifik atau pertanyaan yang dirancang untuk mengkaji
setiap sistem tubuh (Gambar 2-8). Format tersebut biasanya berisi sejumlah gejala pada setiap
sistem tubuh, yang masing-masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika gejala tersebut
ada. Format ini biasanya disertai sebuah kotak untuk ditandai bila pasien menyangkal punya
masalah dengan sistem tubuh tertentu. Selain itu, ruang kosong juga harus disediakan untuk
penjelasan yang mendetail jika pasien menegaskan bahwa terdapat gejala spesifik daam sistem
tersebut. Beberapa format pengkajian menggabungan format pengkajian terbuka dan format
pengkajian tertutup.
Pengkajian Fisik

Pada saat perawat melakukan pengkajian fisik, data dasar awal harus sudah disiapkan

b. Tips pencatatan pengkajian awal

1. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci. Hindari penggunaan
kata seperti “sedikit” dan “banyak”, yang mempunyai banyak tafsiran dan harus
dijelaskan agar bisa dimengerti.
2. Jika tempat pada format tidak cukup untuk menuliskan temuan, biarkan bagian
tersebut tetap kosong. Jangan memaksa menuliskan informasi di tempat yang
sempit dengan tulisan tangan sehingga tidak di baca.
3. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, tercium, dan terasa pada saat pengkajian.
Jangan menafsirkan perilaku pasien, kecuali jika kesimpulan tersebut dapat
difasilitasi.
4. Gunakan sistem PQRST untuk mengumpulkan data tentang nyeri yang dialami
pasien dan didokumentasikan pasien. Mnemonic PQRST digunakan untuk
mengingat aspek penting pengkajian.
a. Propokatif atau paliatif
b. Qualitas atau kualitas
c. Regio atau radiasi
d. Severity (keparahan)
e. Timing (waktu)
5. Gunakan skala nyeri ketika mendokumentasikan pengkajian nyeri.
Mewawancarai pasien pediatric, menggunakan kata “nyeri” dan “sakit” secara
bergantian. Metode lain nya dengan meminta anak untuk menunjuk gambar
wajah anak yang sedang tersenyum, netral, atau merengut untuk menunjukan
peningkatan keparahan nyeri secara berturut turut.
6. Gunakan kata kata pasien ketika menggambarkan keluhan utama nya.
7. Dokumentasikan gegala yang disangkal pasien dan temuan negative dari
pemeriksaan fisik.
8. Jika pasien tidak dapat mmberikan informasi selama pengkajian awal, catat
alasan nya; misalnya, catat bahwa pasien mengalami kebingungan dan tidak
memberikan informasi riwayat kesehatan. coba untuk mendapatkan informasi
dari anggota keluarga atau teman yang ada.
9. Merupakan hal yang sangat membantu jika mengarahkan format pengkajian
pediatric berdasarkan kelompok usia atau perkembangan.
10. Pertimbangkan untuk menghilangkan pencatatan tentang daftar pakaian di
fasilitas perawatan akut. Hal ini penting terutama jika pasien tidak mampu secara
fisik dan mental untuk menyimpan barang pribadi nya.
 11. Pastikan bahwa pada pengkajian awal terdapat bagian untuk pencatatan alergi.
Dokumentasikan deskripsi pasien tentang raspon alergi nya danbantu pasien
membedakan antara reaksi alergi dan efek samping.
12. Pada pasien masuk apotik biasanya memerlukan data tentang tinggi badan, berat
badan, obat obat yang terakhir diminum, dan alergi obat. Untuk menghindari
penulisan informasi pengulang pada lembaran kertas yang berbeda,
pertimbangkan membuat format pengkajian dengan lembar kedua diberi karbon
sehingga lembar kedua itu dapat langsung di berikan ke apotik.
13. Perawat terdaftar (RN) dapat dilegasikan aspek pengumpulan data awal pada
perawat praktik berlisensi (LPN). Biasanya, LPN mengukur tanda vital, tinggi,
dan berat badan, serta member interuksi untuk mengorientasikan pasien pada
lingkungan yang baru. Walaupun begitu, RN tetap bertanggung jawab untuk
menyelesaikan pengkajian masuk. Rancang format pengkajian masuk
sedemikian rupa agar LPN dapat mengisikan data dengan lengkap
14. Beri tempat untuk mendokumentasikan wasiat dari pasien, jika ada.

c. Pengkajian ulang dan terus menerus

Setelahpengkajianmasukselesai, selanjutnyadilakukakan proses pengkajianulang.
Kebijakanrumahsakitmenjelaskanfrekuensipasiendijakiulang.Intervalnyabervariasiber
gantungpadatingkatkeakutanpasiendanjenisperawatan yang dibutuhkan.Perubahan
yang signifikanpadakondisipasien, respons, dantes diagnostic
mencetuskandilakukannya proses pengkajianulang.
Pengkajianulangdidokumentasikandalamcatatanperkembangandanberbagailembarkerj
a.
Dokumentasipengkajianulangseringmenjadi factor
kasusmalpraktik.Ketidaksesuaianantarapengkajiandoktermerupakansalahsatu factor
tersebut.

d. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flow sheets dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau
kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:

1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :

a.Riwayat pasien masuk rumah sakit
b.Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c.Riwayat pengobatan
d.Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
2.Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel
diatas)
3.Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat
pribadi.
4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
5.Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteritiknya.
6.Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya.