Nama : Alfandy Costario

NIM : PO 62.20.1.17.315

Prodi : D-IV Keperawatan Reguler IV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH OKSIGENASI

A. Pengkajian Keperawatan
Secara umum pengkajian keperawatan dimulai dengan mengumpulkan data tentang:
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan dan pendidikan).
Umur pasien perlu dikaji untuk menunjukan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis. Sedangkan jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya penyakit tersebut,
dan tingkat pendidikan juga perlu dikaji karena tingkat pendidikan akan mempengaruhi
pengetahuan klien tentang penyakit yang dialaminya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama
Keluhan utama yaitu keluhan yang paling mengganggu yang dirasakan klien.
Dalam pengkajian riwayat keluhan utama harus mengandung unsur PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time).
3. Riwayat perkembangan
a. Neonates: 30-60 kali per menit
b. Bayi: 44 kali per menit
c. Anak: 20-25 kali per menit
d. Dewasa 15-20 kali per menit
e. Dewasa tua: volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga perlu dikaji untuk mengetahui apakah ada anggota
keluarga yang mengalami masalah atau penyakit yang sama dengan klien.
5. Riwayat sosial
Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah kebiasaan-kebiasaan klien dan
keluarganya, misalnya: merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, dll.
6. Riwayat psikologis
Dalam mengkaji riwayat psikologis hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:
a. Perilaku /tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya
b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy
d. Perilaku/tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy
7. Riwayat spiritual
 Dalam hal ini perawat mengkaji bagaimana pola spiritual klien sebelum dan
sesudah sakit. Misalnya sebelum sakit, klien beribadah di tempat beribadah dan
menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Setelah sakit atau saat sedang sakit
klien hanya dapat menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran.
8. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah:
a. Hidung dan sinus
1) Inspeksi: cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak,
eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
2) Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilarisb.
b. Faring
1) Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak.
c. Trakhea
2) Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada
bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping
sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
d. Thoraks
1) Inspeksi :
a) Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis
klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
b) Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi
berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan
diameter tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter
antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2.
Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya :
 Pigeon chest, yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal
sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat
menonjol ke depan.
 Funnel chest, merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan
dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter
antero-posterior mengecil.
 Barrel chest, ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal
sama atau perbandingannya 1:1.
Kelainan tulang belakang diantaranya :
 Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke
belakang.
 Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk
cekung.
  Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.

c) Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan

apakah pernapasan klien eupnea (normal) dimana kecepatan 16-24
kali/menit, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk
melakukannya, atau tachipnea (cepat), frekuensinya lebih dari 24
kali/menit, atau bradipnea (lambat), frekuensinya kurang dari 16
kali/menit, ataukah apnea (keadaan terhentinya pernapasan). Perlu juga
dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi (bertambahnya jumlah
udara dalam paru-paru) yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan
panjang, ataukah hipoventilasi (berkurangnya udara dalam paru-paru)
yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. Perlu juga dikaji sifat
pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan
yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu
pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. Perlu juga dikaji
ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler,
ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang
cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau
pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau
pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak
teratur dan diselingi periode apnea. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas
klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan
oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas
hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. Perlu juga dikaji bunyi napas,
dalam hal ini perludikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena
adanya obstruksi jalan napas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang
kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi
napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau
bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi
napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. Perlu juga
dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif
(batuk yang diikuti oleh sekresi), atau batuk non produktif (batuk kering
 dan keras tanpa sekresi), ataukah hemoptue (batuk yang mengeluarkan
darah)
d) Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah
takhikardi (lebih dari 100 x/mnt), ataukah bradikhardi (kurang dari 60
x/mnt). Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan
darah arteri yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang
rendah. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia
yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau
hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah
kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam
jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna
kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi
yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-
jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.

2) Palpasi :
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa,
peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah
vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama
seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan
dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah
terasa karena suara pria besar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Penurunan kardiak output
5. Rasa berduka
6. Koping tidak efektif
7. Perubahan rasa nyaman
8. Potensial/resiko infeksi
9. Interaksi sosial terganggu
10. Intoleransi aktifitas, dll.
Kemungkinan respon klien:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif, yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi
pada saluran napas. Tanda-tandanya:
a) Bunyi napas yang abnormal
b) Batuk produktif atau non produktif
c) Cianosis
d) Dispnea
e) Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan
Kemungkinan faktor penyebab:
a) Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
b) Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
c) Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
d) Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan• Hilangnya kesadaran
akibat anasthesi
e) Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di
expektoran
f) Immobilisasi
g) Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi
2. Pola napas tidak efektif, yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay
O2 kejaringan tidak adekuat. Tanda-tandanya:
a) Dispnea
b) Peningkatan kecepatan pernapasan
c) Napas dangkal atau lambat
d) Retraksi dada
e) Pembesaran jari (clubbing finger)
f) Pernapasan melalui mulut
g) Penambahan diameter antero-posterior
h) Cianosis, flail chest, ortopnea
i) Vomitus
j) Ekspansi paru tidak simetris
Kemungkinan faktor penyebab:
a) Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri
b) Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat
anasthesi
c) Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps
paru
d) CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli
e) Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
f) Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme
bronchial atau oedema
g) Penimbunan CO2 akibat penyakit paru
 3. Gangguan pertukaran gas yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis
respiratori dan alkalosis respiratori.
4. enurunan kardiak output. Tanda-tandanya:
a) Kardiak aritmia
b) Tekanan darah bervariasi
c) Takikhardia atau bradikhardia
d) Cianosis atau pucat
e) Kelemahan, vatigue
f) Distensi vena jugularis
g) Output urine berkurang
h) Oedema
i) Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea, napas pendek, rales dan batuk).
Kemungkinan penyebab:
a) Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung
b) Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi
kegagalan jantung
c) Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit
d) Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah

C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Mempertahankan terbukanya jalan napas
a. Pemasangan jalan napas buatan. Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu
alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat
ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi dan atau
pembuangan sekresi. Rute pemasangan:
1) Orotrakheal: mulut dan trachea
2) Nasotrakheal: hidung dan trachea
3) Trakheostomi: tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang
diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3
4) Intubasi endotrakheal
b. Latihan napas dalam dan batuk efektif. Biasanya dilakukan pada pasien yang
bedrest atau post operasi. Cara kerja:
1) Pasien dalam posisi duduk atau baring
2) Letakkan tangan di atas dada
3) Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang
4) Tahan napas untuk beberapa detik
5) Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi
6) Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali
7) Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu
keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara
8) Ulangi sesuai kemampuan pasien
 9) Pada pasien pot op. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah
bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk, untuk
menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri
c. Posisi yang baik, yaitu:
1) Posisi semi fowler atau high fowler, memungkinkan pengembangan paru
maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma
2) Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan
posisi, ambulasi dan latihan
d. Pengisapan lendir (suctioning). Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi
yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral,
nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.
e. Pemberian obat bronchodilator. Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan
melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan
meningkatkan pertukaran udara. Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra
vena, rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam
saluran napas.
2. Mobilisasi sekresi paru
a. Hidrasi cairan diberikan ±2 secara oral dengan cara menganjurkan pasien
mengkonsumsi cairan sebanyak 2,5 liter perhari, tetapi dalam batas
kemampuan/cadangan jantung.
b. Humidifikasi pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau
melarutkan lendir.
c. Postural drainage. Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi
dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang
bersarang di dalam bronkhus dan trakhea, dengan maksud supaya dapat
membatukkan atau dihisap sekresinya. Biasanya dilakukan 2-4 kali sebelum makan
dan sebelum tidur / istirahat. Tekniknya:
1) Sebelum postural drainage, lakukan:
a) Nebulisasi untuk mengalirkan secret
b) Perkusi sekitar 1-2 menit
c) Vibrasi 4-5 kali dalam satu periode
2) Lakukan postural drainage, tergantung letak sekret dalam paru.
3. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru
a. Latihan napas. Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit
pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan penghematan
energi melalui pengontrolan pernapasan. Jenis latihan napas:
1) Pernapasan diafragma
 2) Pursed lips breathing
3) Pernapasan sisi iga bawah
4) Pernapasan iga dan lower back
5) Pernapasan segmental
b. Pemasangan ventilasi mekanik. Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti
tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini
dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. Ada dua
tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.
c. Pemasangan chest tube dan chest drainage. Chest tube drainage/intra pleural
drainage digunakan setelah prosedur thorakik, satu atau lebih chest kateter dibuat di
rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem
drainage. Indikasinya pada trauma paru seperti: hemothoraks, pneumothoraks, open
pneumothoraks, flail chest. Tujuannya:
1) Untuk melepaskan larutan, benda padat, udaradari rongga pleura atau rongga
thoraks dan rongga mediastinum
2) Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal
kardiorespirasi pada pasien pasca operasi, trauma dan kondisi medis dengan
membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. Tipenya:
a) The single bottle water seal system
b) The two bottle water
c) The three bottle water
4. Mengurangi/mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia.dapat
dilakukan dengan pemberian O2 dapat melalui:
a. Nasal canule
b. Bronkhopharingeal khateter
c. Simple mask
d. Aerosol mask / trakheostomy collars
e. ETT (endo trakheal tube)
5. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output. Dapat dilakukan dengan resusitasi
jantung paru (RJP), yang mencakup tindakan ABC, yaitu:
a. A : Air way adalah mempertahankan kebersihanatau membebaskan jalan napas
b. B : Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke
hidung
c. C : Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi
buatan. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya:
1) Health promotion
a) Ventilasi yang memadai
b) Hindari rokok
c) Pelindung/masker saat bekerja
 d) Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)Pakaian
yang nyaman
2) Health restoration and maintenance
a) Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
b) Teknik batuk dan postural drainage
c) Suctioning
d) Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
e) Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,
fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
f) Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai, pakaian tipis
dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur
posisi
g) Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan
makanan yang mudah dikunyah dan dicerna
h) Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan
ajarkan latihan
i) Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip
medikal asepsis
j) Terapi O2
k) Terapi ventilasi
l) Drainage dada

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah perwujudan atau pelaksaan dari rencana keperawatan
yang telah dibuat. Dalam implementasi keperawatan tindakan yang bisa kita lakukan adalah:
1. Mengukur TTV, sebelum mengukur TTV tanyakan apakah klien bersedia atau tidak.
Biasanya tekanan darah klien tinggi, pernapasannya agak cepat, denyut nadi agak cepat,
dan suhu tubuh normal.
2. Melakukan postural drainage, setelah tindakan ini klien akan merasa lega karena dahak
dapat keluar.
3. Memberikan oksigen dengan kanul, setelah tindakan ini klien akan merasa lebih
nyaman, lega, dan lebih mudah dalam bernapas.
4. Mengkaji skala, misalnya klien mengatakan bahwa perutnya seperti tyertindih dan skla
nyeri-nya 4-6
5. Member posisi nyaman (memberi stimulasi dan kompresisasi), tujuannya agar nyeri
pada perut klien berkurang dank lien merasa lebih nyaman.
 6. Mengajarkan teknik relaksasi, tujuannya agar nyeri pada perut klien berkurang dan klien
menjadi rileks.
7. Mengukur kembali TTV klien, tujuannya untuk mengetahui bagaimana perkembangan
klien.
8. Memberi makan dan minum, makanan yang diberikan adalah bubur dan air putih
hangat.
9. Member injeksi ranitidine 2kali2 m, sebelumnya tanyakan apakah klien bersedia di
injeksi atau tidak.
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan adalah menentukan kemajuan klien atau menilai hasil
implementasi perawatan yang telah dilakukan. Misalnya sebelum di lakukan tindakan
perawatan klien batuk-batuk dan sesak napas, dan setelah dilakukan tindakan keperawatan
klien mengatakan bahwa batuk dan sesak napasnya berkurang.
F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan adalah tindakan mencatat semua asuhan keperawatan yang
telah dilakukan, atau membuat laporan hasil asuhan keperawatan. Tindakan ini dilakukan
setelah pelaksanaan setiap proses keperawatan. Manfaat pendokumentasian diantaranya
sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam
system pelayanan kesehatan, dan sebagai alat pertanggung jawaban serta pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.
Panduan cara pendokumentasian dengan benar yaitu:
1. Jangan menghapus dengan tip-x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar
adalah dengan membuat garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain.
Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perwat bertanggung jawab dan bertanggung gugat
atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat, dan
obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
 Dengan demikian dokumentasi harus bersifat obyektif, akurat, dan menggambarkan
keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila diperlukan,
dokumentasi ini dapat menunjukan bahwa perawat telah mencatat dengan benar dan tidak
bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan.