JUDUL SOP

No. Dokumen :
Tanggal terbit :
SOP
No. Revisi :
Halaman : 1/2
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan :
Kepala drg. M.Asmuni
UPTD Puskesmas NIP. 19650404 199203 1 013
Karangdadap

A. Pengertian
B. Tujuan Sebagai acuan dalam . . . . . .
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Prosedur/ 1. Petugas melakukan .............................................................
langkah- a. ....................
langkah 1) .................
a).................
(1) ..............
(a) ..............
2. ............................................................................................
3. ...........................................................................................
4. dst
F. Unit Terkait
G. Diagram Alir

H. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 JUDUL DAFTAR TILIK

No. Dokumen :
DAFTAR Tanggal audit :
TILIK Pokja : UKP/UKM/ADMEN
Unit/Program :
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan :
Kepala
drg. M.Asmuni
UPTD Puskesmas
NIP. 19650404 199203 1 013
Karangdadap
Dilakukan
No Daftar Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah Anda telah membaca SOP ini?
2 Apakah Anda sudah mengimplementasikan SOP ini?
3
4
5
6

dst

CR : .........................%

Yang mengaudit :
1. Nama ................(ttd)............
2. .......................
3. ......................