PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT KAROMAH HOLISTIC

“Sahabat Menuju Hidup Sehat”

RUMAH SAKIT KAROMAH HOLISTIC
Jl. Gadjah Mada Barat No. 124 Pekalongan 51119
Telp. (0285)420218, 420219 Hotline : 0816766661
Email : rskaromahholistic@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
rahmat dan inayahNya sehingga penyusunan Panduan Identifikasi Pasien ini
dapat terselesaikan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesian Nomor No 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien. Oleh sebab itu disusunlah Panduan
Identifikasi Pasien yang bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang akan
menerima pelayanan di rumah sakit sehingga dapat memberikan pelayanan yang
tepat di seluruh rumah sakit.

Panduan Identifikasi Pasien adalah salah satu faktor yang dapat

mempengaruhi angka kesakitan dan angka kematian di rumah sakit. Meskipun
sudah puluhan tahun dilakukan kampanye melalui penelitian dan pendidikan
masyarakat yang bertujuan untuk mengurangi kesalahan identifikasi dalam
pemberian pelayanan masih mungkin terjadi di rumah sakit karena beberapa
persoalan seperti kurangnya informasi, faktor keluarga pasien, dan lain-lain.

Panduan Identifikasi Pasien berisi tentang definisi Identifikasi Pasien, ruang

lingkup identifikasi dalam pelayanan atau pengobatan, dan tatalaksana
identifikasi dalam pelayanan atau pengobatan.

Panduan ini disusun bersama antara Manajer Pelayanan Medis dengan

beberapa instalasi terkait dan perwakilan Tim SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
yang merupakan bagian dari Panitia Akreditasi RS Karomah Holistic Kota
Pekalongan.

Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat bagi seluruh komponen pelayanan
di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan dalam memberikan pelayanan yang
aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran yang membangun
sangat kami harapkan untuk perbaikan sehingga akan menambah kesempurnaan
penyusunan panduan dimasa mendatang.

Pekalongan, 21 Mei 2018

Tim Penyusun

Panduan Identifikasi Pasien

ii
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 KATA SAMBUTAN DIREKTUR

RS Karomah Holistic Kota Pekalongan merupakan rumah sakit rujukan tipe

D, yang akan selalu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya
kita sambut dengan hangat penerbitan "Panduan Identifikasi Pasien" tahun
2018 yang telah disusun oleh Manajer Pelayanan Medis RS Karomah Holistic Kota
Pekalongan.

"Panduan Identifikasi Pasien" ini disusun berdasarkan Undang - Undang

yang berlaku dan telah diterapkan pada proses pelayanan di RS Karomah Holistic
Kota Pekalongan. Proses penyempurnaan Panduan ini terus menerus dilakukan,
sehingga diharapkan akan lebih dapat memenuhi kebutuhan untuk pelayanan
pasien yang seragam diseluruh rumah sakit serta sesuai dengan perkembangan
ilmu terkini. Panduan ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen pelayanan di
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan yaitu dokter Spesialis, dokter umum,
Perawat serta seluruh karyawan di lingkungan RS Karomah Holistic Kota
Pekalongan.

Semoga ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga tujuan
untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan pelayanan secara
selaras, serasi, dan seimbang di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan akan
semakin cepat terwujud.

Penghargaan yang tinggi saya tujukan kepada Manajer Pelayanan Medis

yang telah menyelesaikan penyusunan ini dengan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di Pekalongan
Pada tanggal 21 Mei 2018
Plt. DIREKTUR RS KAROMAH HOLISTIC
KOTA PEKALONGAN

drg. NUR ALAYDRUS

NIP : 2381

Panduan Identifikasi Pasien

iii
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ...................................................................... i

Kata Pengantar........................................................................ ii

Kata Sambutan Direktur ................................................... ..... iii

Daftar Isi ................................................................................ iv

BAB I DEFINISI .................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ........................................................ 3

BAB III TATA LAKSANA .......................................................... 4

BAB IV PENUTUP ................................................................... 16

Panduan Identifikasi Pasien

iv
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 BAB I
DEFINISI

LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24
jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
kejadian tidak diinginkan (KTD).
Data dari Joint Comission International (JCI ) menunjukkan bahwa
13 % terjadi kesalahan dalam pembedahan / operasi dan 67% terjadi
kesalahan transfusi darah, demikian juga ditemukan data dari UK
National Patient Safety Agency (2003-2005) terjadi 236 insiden
kejadian nyaris cidera kesalahan (near misses) yang berhubungan
dengan kesalahan penulisan pada gelang pasien serta adanya data
USA National Center for Patient Safety (2000 – 2003) terjadi
misidentification sebanyak 100 orang yang telah dilakukan root cause
analyses (RCA).
Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua
aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius,
mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin
pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam
rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan
terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan

Panduan Identifikasi Pasien 1

RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
pengidentifikasian. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera
melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan
Pasien.
Di Indonesia data tentang kejadian tidak diinginkan ( KTD )
apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih langka, namun dilain
pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien pada sasaran identifikasi pasien
sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar
belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
khususnya Identifikasi pasien di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan
terutama di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan dalam
melaksanakan identifikasi pasien sangat diperlukan suatu panduan
yang jelas sehingga insiden keselamatan pasien dapat dicegah sedini
mungkin.

Panduan Identifikasi Pasien

2
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada :

1. Pasien RS Karomah Holistic Kota Pekalongan : pasien rawat inap,

pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien rawat jalan.
2. Pelaksana panduan di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan :
tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya), staf di ruang rawat (staf administratif, pekarya,
dan staf pendukung dll) yang bekerja di rumah sakit.

A. MAKSUD & TUJUAN

1. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di
rumah sakit
2. Mencegah dan mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan
dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien,
kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan
kesalahan pemeriksaan diagnostik

B. PENGERTIAN
1. Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk mengidentifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan dan, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
2. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran
identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien
untuk menyebutkan identitas berupa nama lengkap dantanggal
lahir (secara verbal) dan petugas mencocokan secara (visual) yang
tertulis pada gelang pasien (pasien rawat inap) atau pada Kartu
Berobat (pasien rawat jalan) pada saat pendaftaran sebagai pasien
rawat jalan atau sebagai pasien rawat inap.
3. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk
mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan serta untuk kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.

Panduan Identifikasi Pasien

3
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 BAB III

TATA LAKSANA

A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN

1. RS Karomah Holistic Kota Pekalongan memiliki tanggung jawab
untuk melakukan identifikasi kepada pasien dengan cara
melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas pasien secara tepat
dan benar.
2. Identitas utama pasien RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
adalah : Nama Lengkap, Tanggal Lahir, dan Nomor Rekam Medis,
tanpa gelar ataupun status diri kecuali bayi yang belum punya
nama.
3. Riwayat alergi pasien dan risiko jatuh diidentifikasi sejak awal
pasien masuk ke RS Karomah Holistic Kota Pekalongan sebagai
bagian dari proses identifikasi pasien.
4. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi.
5. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien
sebagai prinsip dalam Keselamatan Pasien.
6. Seluruh staf RS Karomah Holistic Kota Pekalongan memahami dan
menerapkan prinsip-prinsip identifikasi pasien secara benar sesuai
peraturan yang berlaku di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan.
7. Seluruh staf RS Karomah Holistic Kota Pekalongan memahami dan
mampu melaporkan kejadian atau kesalahan yang berhubungan
dengan salah identifikasi pasien.
8. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
b. pemberian darah
c. pemberian carian intravena
d. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan
pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan
penunjang).
e. Prosedur radiologi diagnostik
f. Pemberian diet

Panduan Identifikasi Pasien

4
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN
Proses identifikasi pasien RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
diawali sejak penerimaan dan pendaftaran sebagai Pasien Rawat Inap,
Pasien Rawat Jalan atau Pasien Gawat Darurat oleh Petugas yang
bertugas pada saat itu, dengan cara :

1. Pasien Rawat Jalan : Pencatatan Identitas pada Kartu Identitas

Berobat
2. Pasien Rawat Inap : Pencatatan Identitas pada Gelang Pengenal
Pasien

C. KONFIRMASI
Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran
identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien
untuk mencocokkan kebenaran identitas yang tertulis pada :

1. Gelang Pengenal pada saat pendaftaran sebagai pasien Rawat Inap.

2. Kartu Identitas Berobat pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat
jalan.
3. Apabila karena keadaan dan kesehatannya Pasien tidak mampu
melakukan hal-hal tersebut tersebut (misal gangguan pendengaran,
bisu), proses konfirmasi dibantu atau dilakukan oleh Keluarga atau
Pendamping Pasien tersebut.

D. VERIFIKASI
1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tertentu.
2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta pasien
menyebutkan secara aktif nama dan tanggal lahir pasien,
sementara petugas mencocokkan dengan data identitas pasien yang
tercantum pada Gelang Identitas dan Label spesimen, etiket obat,
lembar order pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang
dll. Untuk verifikasi kedua dan selanjutnya petugas hanya akan
mengecek gelang tangan secara visual.
3. Tindakan atau prosedur medis yang harus dilakukan proses
verifikasi identitas pasien:
i. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis

Panduan Identifikasi Pasien

5
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 ii. pemberian darah
iii. pemberian carian intravena
iv. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan
pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan
penunjang).
v. Prosedur radiologi diagnostik
vi. Pemberian diet

E. GELANG PENGENAL PASIEN

1. Ketentuan Umum
a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di rumah sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien
pulang dari RS Karomah Holistic Kota Pekalongan.
b. Pemakaian gelang pengenal pasien diwajibkan untuk pasien
rawat inap.
c. Gelang pengenal yang digunakan di RS Karomah Holistic Kota
Pekalongan adalah gelang dengan ukuran yang mudah
disesuaikan dengan ukuran bayi, ukuran anak, ukuran dewasa,
tahan air, tidak mudah lepas, dan tidak mudah menimbulkan
iritasi pada kulit.
d. Penulisan Gelang Pengenal Pasien :
i. Pada gelang pengenal pasien, tertulis 3 identitas utama, yaitu
Nama, Tanggal lahir, Nomor Rekam Medis pasien.
ii. Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan yang
tertulis di rekam medis pasien dan di cetak menggunakan
printer, kecuali printer sedang rusak dan harus diganti saat
printer berfungsi kembali.
e. Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di gelang
pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan
penulisan data. Warna Pada Gelang Pengenal :
i. Gelang pengenal berwarna biru untuk pasien laki-laki
ii. Gelang pengenal berwarna merah muda untuk pasien
perempuan
f. Penanda Tambahan pada Gelang Pengenal
Selain gelang pengenal, pasien juga mendapat penanda
tambahan lain, yaitu :

Panduan Identifikasi Pasien

6
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 i. Jika pasien memiliki riwayat alergi, tambah penanda stiker
alergi berwarna merah.
ii. Jika pasien memiliki risiko jatuh sedang dan tinggi, tambah
penanda stiker warna kuning dan penanda pita berwarna
kuning untuk pasien poliklinik.
iii. Pada pasien DNR (do not rescucitate) pasien menggunakan
penanda tambahan stiker berwarna ungu.

g. Pemasangan Gelang Pengenal Pasien :

i. Gelang pengenal dipasang pada pada pergelangan tangan
pasien yang tidak terpasang infus.
ii. Jika gelang pengenal rusak dan terlepas, petugas yang
mendapati hal tersebut bertanggungjawab untuk segera
memberikan dan memasangkan gelang pengenal baru.
iii. Identitas gelang pasien dicetak oleh petugas pendaftaran dan
yang bertugas memasang gelang identitas pasien adalah
perawat IGD jika pasien tersebut masuk dari IGD jika itu
pasien ponex maka yang memasang bidan IGD tersebut,
sedangkan pasien yang masuk dari rawat jalan maka yang
memasang gelang identitas pasien adalah perawat rawat inap
ataupun bidan jika itu pasien kandungan.
iv. Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data
identitas yang tertulis pada Gelang Pengenal. Apabila pasien
tidak mampu melakukan konfirmasi data identitas tersebut,
konfirmasi dilakukan terhadap keluarga atau pengantarnya.
Apabila keluarga atau pengantarnya tidak ada, konfirmasi
dilakukan oleh Perawat atau Petugas lain dengan cara
mencocokkan data yang tertulis pada Gelang Pengenal
dengan data Pendaftaran pasien tersebut.
v. Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur
identifikasi dan tujuan pemasangan gelang identitas serta
tentang resiko bila menolak dipasang gelang identitas yaitu
salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
vi. Pasien dipastikan memahami manfaat dan tujuan
pemasangan gelang dan risiko yang mungkin terjadi apabila
pasien menolak dipasang gelang identitas pasien.

Panduan Identifikasi Pasien

7
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 vii. Periksa ulang 3 identitas utama data di gelang pengenal
sebelum dipakaikan ke pasien.
h. Pengecekan Gelang Pengenal Pasien :
i. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian
jaga perawat.
ii. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan verifikasi
dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang
dengan baik.
Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan
verifikasi ulang identitas pasien dan memastikan kesesuaian
dengan yang tercantum di dalam gelang pengenal dan
dokumen pendukung yang lain.

i. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai

gelang pengenal. (Kecuali pasien sejak awal memang tidak
memakai gelang pengenal karena alas an tertentu, dan hal ini
harus sudah tercatat dalam Rekam Medis pasien).
j. Seluruh Gelang Pengenal yang berasal dari luar RS Karomah
Holistic Kota Pekalongan dilepas, sebelum petugas memasang
gelang pengenal pasien RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
(misal pasien rujukan dari luar RS Karomah Holistic Kota
Pekalongan).
2. Ketentuan Khusus
a. Apabila pemakaian gelang pengenal pasien mengganggu
prosedur dan atau tindakan tertentu (misal tindakan operasi di
Instalasi Bedah Sentral), gelang tersebut dapat dilepas kemudian
direlokasi dan dipasangkan kembali oleh petugas penanggung
jawab setelah prosedur selesai dilakukan. Pelepasan dan
penggantian gelang baru harus didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
b. Jika ukuran gelang pengenal tidak cukup (tangan lebih besar,
edema, dll), maka diperkenankan menggunakan dua atau lebih
gelang pengenal yang disambungkan kemudian dikunci sehingga
tidak bisa lepas.
c. Jika Gelang Pengenal tidak dapat dipakaikan di pergelangan
tangan maka:
i. Pasangkan gelang pengenal di pergelangan kaki.

Panduan Identifikasi Pasien

8
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 ii. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan
kaki, gelang pengenal dapat ditempel di badan pasien di area
yang jelas terlihat dengan menggunakan perekat transparan
atau tembus pandang Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien.
iii. Pada kondisi pasien yang tidak bisa ditempel identitas
pengenal ditubuh pasien. Gelang pengenal bisa dipasang
selang infus pasien. Dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
d. Pada kondisi Gelang Pengenal tidak digunakan dikarenakan :
i. Kondisi bencana atau pasien gawat darurat yang butuh
penanganan segera dan harus dilakukan pertolongan.
ii. Menolak penggunaan gelang pengenal tanpa alasan yang
jelas, maka pasien diberi penjelasan tentang resiko-resiko
akibat kesalahan identifikasi dan dipersilakan untuk
menandatangani pernyataan penolakan pemasangan gelang
pengenal.
iii. Gelang pengenal menyebabkan iritasi atau alergi kulit

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN

OPERASI:
1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi identitas
pasien (Nama, nomor RM dan tanggal lahir) pasien pada saat Sign-
in.
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggung jawab melepas dan memasang gelang pengenal yang
baru. Proses ini harus didokumentasikan dalam rekam medis.
Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal baru
dipasang kembali.
3. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien.

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR

PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN DARAH
1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman,
penerimaan, dan penyerahan darah atau komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab masing-masing petugas.

Panduan Identifikasi Pasien

9
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 2. Identitas yang tertulis pada botol atau tempat sampel minimal
terdapat data Nama, Tanggal lahir dan Nomor rekam medik serta
surat pengantar jenis pemeriksaan sampel atau jaringan.
3. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran
identitas pada setiap tahapan serah terima produk darah pada poin
(1) dan harus terdokumentasi.
4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol atau tempat
sampel yang telah tertulis Identitas Pasien. Pasien atau keluarga
pasien diminta untuk mengkonfirmasi kebenaran Identitas yang
tertulis pada botol atau tempat sampel tersebut.
5. Sebelum melakukan pemberian darah atau produk darah
(transfusi), petugas rumah sakit (perawat) yang kompeten di unit
tersebut harus memastikan kebenaran: data identitas, jenis darah,
golongan darah dan waktu kadaluarsanya pada kantong darah
pasien, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin atau ragu akan kebenaran
identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh
kepastian identitas pasien dengan benar.

H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN

Pemakaian gelang pengenal pasien untuk ibu melahirkan sebagai
berikut :
1. Nama pasien
2. Tanggal lahir pasien
3. Nomor Rekam Medik pasien

I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU

NEONATUS AGAR TIDAK TERTUKAR
1. Prosedur yang dilakukan petugas agar bayi baru lahir tidak
tertukar dengan cara
a. mencatat tanggal dan jam kelahiran
b. Petugas mencatat cirri antoprometrimeliputi jenis kelamin,
panjang badan, lingkar kepala,lingkar dada, dan lingkar
perut.
c. Memberikan nama bayi dengan member nama ibunya
d. Membuat sidik jari ibu
e. Memasang identitas bayi

Panduan Identifikasi Pasien

10
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 2. Pemakaian gelang bayi yang baru dilahirkan sebagai berikut
a. Saat bayi sudah lahir dan kemudian langsung di daftarkan
sebagai pasien RS Karomah Holistic Kota Pekalongan, bayi
mendapatkan gelang pengenal bayi berisi data:
1. Nama bayi : By Ny...........
2. Tanggal Lahir
3. Nomor Rekam Medis Bayi
b. Jadi setelah bayi baru lahir sudah terdaftar menjadi pasien RS
Karomah Holistic Kota Pekalongan maka gelang yang di gunakan
c. pada bayi berwarna sesuai jenis kelamin bayi yang berisi
identitas bayi tanggal lahir bayi dan nomor rekam medis bayi.

J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG

SAMA DI RUANG RAWAT INAP
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, informasi ini harus
selalu disertakan saat pergantian jaga dari perawat sebelumnya
kepada perawat berikutnya.
2. Berikan label atau kartu peringatan berupa stempel “HATI-HATI
NAMA SAMA” berkas rekam medik dan dokumen pasien lainnya
(mis. Kartu Obat).
3. Papan bertanda “HATI-HATI NAMA SAMA” harus dipasang di
gantungkan di infus pasien agar petugas dapat lebih waspada pada
saat melakukan verifikasi identitas pasien.

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK

DIKETAHUI
1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD label
kuning atau label merah tanpa pengantar yang mengetahui
identitasnya, gelang pengenal pasien berisi data :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal No Urut UGD (Mr. X / Mrs. Y)
b. Tanggal 1 bulan 1 tahun perkiraan umur.
c. Nomor rekam medis
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.

2. Bila pasien tidak dikenal; atau tidak sadar tersebut akan dilakukan
rawat inap, maka data pada identitas gelang pengenal adalah :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal . (Mr. X / Mrs. Y)

Panduan Identifikasi Pasien

11
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 b. Tanggal 1 bulan 1 tahun perkiraan umur.
c. Nomor rekam medis.
3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal
baru dengan identitas yang benar.
4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah berobat
dan memiliki nomor rekam medis di RS Karomah Holistic Kota
Pekalongan, maka data rekam medis akan digabung dan
menggunakan nomor rekam medis pasien yang benar.

L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

1. Pasien gangguan jiwa harus diusahakan untuk menggunakan
gelang pengenal.
2. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien tidak mau
menggunakan gelang pengenal atau tidak kooperatif, maka
konfirmasi dan verifikasi pasien dilakukan oleh petugas kepada
keluarga atau penunggu pasien, dan dokumentasikan proses
verifikasi di dalam rekam medis.
3. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar, maka
proses konfirmasi & verifikasi dengan foto pasien yang di cetak dan
di tempel di depan rekam medis.
4. Untuk pasien-pasien rawat inap yang tidak memungkinkan
menggunakan gelang pengenal ( misal: pasien dengan luka bakar di
bagian ekstremitas, pasien gangguan jiwa yang tidak kooperatif, dll)
maka gelang identitas pasien di pasang pada selang infuse pasien
atau menggunakan media visual foto yang dibuat oleh tim IT RS
Karomah Holistic.

M. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENINGGAL DUNIA

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang
pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
2. Satu salinan surat kematian harus di serahkan kepada
keluarganya. Salinan kedua harus ditempelkan di rekam medis
pasien.

Panduan Identifikasi Pasien

12
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
N. PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM PEMBERIAN PENGOBATAN
DAN TINDAKAN ATAU PROSEDUR
1. Sebelum melakukan tindakan atau prosedur lakukan pengecekan
pada lembar rekam medis pasien apakah sudah sesuai dengan
perintah atau advis dokter.
2. Cek identitas pasien sebelum melakukan tindakan.
3. Jika prosedur meliputi pemberian produk darah atau obat HAM
lakukan dobel cek oleh dua orang yang berkompeten secara
bersama sama.
4. Catat dalam rekam medis tindakan yang telah dilakukan.
O. PROSEDUR PENGLEPASAN GELANG PENGENAL
1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit. Gelang pengenal tidak perlu dilepas apabila pasien
dirujuk ke rumah sakit lain.
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah Perawat/bidan jaga
yang sedang bertugas.
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses administrasi &
keuangan, maupun pembayaran selesai dilakukan. Proses ini
meliputi: administrasi & keuangan, pembayaran dan penyampaian
resume pasien pulang (termasuk pemberian obat-obatan kepada
pasien dan perencanaan perawatan selanjutnya).
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah
infeksius.

P. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

1. Identifikasi pasien rawat Jalan dilakukan secara verbal (Verbal
Identification). Pasien tidak perlu menggunakan gelang pengenal.
2. Verbal Identifikasi dilakukan dengan cara menanyakan identitas
pasien secara langsung ke pasien dan mencocokkan identitas yang
disebutkan pasien tersebut dengan data identitas yang tertulis pada
Berkas Rekam Medis, lembar order pemeriksaan penunjang, hasil
pemeriksaan penunjang, dll.

Q. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang

Panduan Identifikasi Pasien

13
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 berwenang di ruangan tersebut, kemudian melengkapi Formulir
Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur Pelaporan Kejadian
yang berlaku di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan.
2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya
kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya
(KTD atau KTC), dan juga kejadian yang hampir terjadi di mana
kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
(KNC).
3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah
atau dilakukan di tempat yang salah, dokter dan perawat harus
memastikan bahwa langkah-langkah khusus yang perlu diambil
harus dilakukan untuk pencegahan cedera dan kematian.
c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi kepada
pasien dan atau keluarganya mengenai kesalahan yang telah
terjadi secara hati-hati. Jelaskan langkah-langkah yang telah
diambil dan kemungkinan tindakan yang harus dilakukan
untuk mencegah cedera lebih lanjut.
d. Apabila pasien dan atau keluarga menyampaikan komplain,
persilakan dan tindak lanjuti sesuai dengan peraturan komplain
yang berlaku di RS Karomah Holistic Kota Pekalongan.
e. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan dengan
mengisi Formulir Laporan Insidens Internal dan disampaikan
kepada penanggung jawab unit pelayanan di tempatnya dalam
waktu maksimal 2 x 24 jam.

R. IDENTIFIKASI PASIEN ONE DAY CARE

a. Pasien daftar ke TPPRJ dengan menyerahkan surat pengantar
dari Dokter pengirim / dokter operator atau dari RS lain.
b. Petugas melakukan pendaftaran dan pencatatan data identitas
pasien sesuai KTP / SIM / kartu pengenal lainnya yang sah dan
masih berlaku pada jaringan aplikasi SIMRS, nomor rekam
medis pasien keluar secara otomatis.
c. Petugas mencetak kartu berobat dan berkas rekam medis rawat
jalan.

Panduan Identifikasi Pasien

14
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
d. Petugas TPPRJ mencatat data pasien secara manual ( sebagai
arsip manual ) ke buku register rawat jalan.
e. Petugas mempersilahkan pasien untuk menuju poli spesialis
untuk dilakukan pemeriksaan.
f. Petugas poli spesialis melakukan serah terima pasien dan
berkas RM pasien kepada petugas Instalasi Bedah Sentral.
g. Petugas Instalasi Bedah Sentral melakukan tindakan sesuai
dengan SPO yang berlaku di Instalasi Bedah Sentral.
h. Setelah tindakan selesai dan kondisi pasien stabil, maka
keluarga pasien diminta untuk mengurus administrasi di bagian
Unit Kasir dan Instalasi Farmasi.
i. Pasien dipersilahkan pulang.

Panduan Identifikasi Pasien

15
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 BAB IV

PENUTUP

Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu sasaran

dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan UU No. 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program peningkatan
mutu keselamatan pasien harus dilakukan oleh RS Karomah Holistic
Kota Pekalongan sesuai standar akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien
tentang Identifikasi pasien. Peningkatan mutu pelayanan terutama
dalam pelaksanaan identifikasi pasien sangat diperlukan agar tidak
terjadi kesalahan identifikasi. Diharapkan dengan adanya panduan yang
jelas, maka angka kejadian kesalahan identifikasi pasien dapat
berkurang

Panduan Identifikasi Pasien

16
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan
 Panduan Identifikasi Pasien
17
RS Karomah Holistic Kota Pekalongan