Pedoman PP

LEMBAR PENGESAHAN
Pedoman Pengkajian Pasien Tahun 2022 telah disahkan dan disetujui pada :
Hari : Senin
Tanggal : 3 Oktober 2022
disetujui oleh :
Direktur
Rumah Sakit Cinta Kasih
(dr. Erik Aditya Gunawan MM.,MARS.,MTI)
1|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

TIM PENYUSUN
dr. Erik Aditya Gunawan MM.,MARS.,MTI

( Direktur Rumah Sakit Cinta Kasih )
dr. Faimmatul Syuhada
(Manager Pelayanan Medis Rumah Sakit Cinta Kasih)
Siti Ropiah, S.Kep., Ners.

(Manager Keperawatan Rumah Sakit Cinta Kasih)
dr. Helvia Septarini

(Ketua Komite Rekam Medis Rumah Sakit Cinta Kasih )
Putri Erna Pratiwi, Amd.Kes

(Koordinator Unit Rekam Medis Rumah Sakit Cinta Kasih )

KATA PENGANTAR
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam
rangka meningkatkan standar pelayanan dan prosedur di Rumah Sakit Cinta Kasih
yang mengacu pada ”Pasien Safety“ yang bermutu, maka diperlukan suatu
Pedoman Pengkajian Pasien yang berkualitas sehingga pelayanan yang diberikan
kepada pasien memenuhi standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan
kementerian kesehatan.
Pengkajian pasien merupakan suatu proses penilaian oleh tenaga kesehatan
terhadap kebutuhan medis pasien yang dilakukan secara berkelanjutan dan terus
menerus untuk mendapatkan penatalaksaan yang terbaik untuk pasien. Proses
Pengkajian pasien harus diakomodir oleh sarana berupa rekam medis sebagai
wadah untuk menyimpan data medis pasien yang penyimpanannya harus rahasia
namun penggunaannya dapat segera diadakan sesuai dengan kebutuhan tenaga
Kesehatan yang melakukan pasien. Bentuk rekam medis yang dimaksud dapat
berupa dokumen rekam medis manual dan berkas rekam medis elektronik yang
biasa disebut rekam medis elektronik.
Sebagai bentuk perubahan menuju era digitalisasi maka rumah sakit dirasa
perlu melakukan pembaharuan terhadap pelaksanaan dokumen rekam medis. Salah
satu bentuk nyata perubahan yang dilakukan Rumah Sakit Cinta Kasih menuju era
pelayanan digital adalah dengan dimulainya rekam medis elektronik yang
penyelenggaraannya dimulai dari pengkajian pasien rawat jalan poliklinik spesialis
pada bulan Mei 2022. Adapun pengkajian pasien rawat inap masih dilakukan secara
hybrid dan bertahap dimana nantinya akan dialihkan seluruhnya menuju rekam
medis elektronik.

Pedoman pengkajian Pasien Rumah Sakit Cinta Kasih merupakan standar
acuan dalam melaksanakan pengkajian medis pasien di rumah sakit yang telah
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Standar yang
digunakan dalam pedoman ini disusun dalam rangka menjamin kualitas dan mutu
pelayanan.
Dengan adanya pedoman pengkajian pasien ini, semoga pelaksanaan
pengkajian pasien di Rumah Sakit Cinta Kasih kedepannya dapat berlangsung
dengan lengkap dan lancar sebagai penunjang tercapai pelayanan kesehatan yang
bermutu dan berkualitas.
Tangerang Selatan, 3 Oktober 2022
Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. 1
TIM PENYUSUN ................................................................................................ 2
KATA PENGANTAR ......................................................................................... 3
DAFTAR ISI ....................................................................................................... 5
KEBIJAKAN PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN ........................................... 7
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................................ 9
B. Tujuan ................................................................................................... 10
C. Ruang Lingkup ...................................................................................... 11
D. Batasan Operasional .............................................................................. 11
E.... Landasan Hukum................................................................................... 13
BAB II PENGKAJIAN PASIEN

A. Pengkajian Awal ................................................................................... 14
B. Pengkajian Ulang .................................................................................. 24
C. Pengkajian Gawat darurat ...................................................................... 27
D. Pengkajian Rawat Jalan ......................................................................... 28
E. Pengkajian Awal dan Ulang Medis Rawat Inap ..................................... 29
F. Pengkajian Awal dan Ulang Keperawatan Rawat Inap ........................... 30
G. Pengkajian Pre Operatif ......................................................................... 31
H. Pengkajian Peri Anestesi / Sedasi .......................................................... 32
I. Pengkajian Kemampuan aktivitas Harian ............................................... 33
J. Pengkajian Resiko Jatuh / Fall Risk assestment ...................................... 34

K. Skrining & Pengkajian Nyeri / Pain screening & assessment ................. 34
L. Skrining & pengkajian Nutrisi ............................................................... 35
M. Pengkajian & penanganan pasien dengan kondisi terminal..................... 36
N. Pengkajian & penanganan pasien dengan nyeri kronik ........................... 38
O. Pengkajian & penanganan pasien dengan gangguan emosional atau

psikiatris ................................................................................................ 38
P. Pengkajian & penanganan pasien kecanduan NAPZA dan Alkohol........ 39
Q. Pengkajian & penanganan pasien korban kekerasan atau kesewenangan 39
R. Pengkajian & penanganan pasien dengan penyakit menular ................... 40
S. Pengkajian & penanganan pasien kemoterapi ........................................ 40
T. Pengkajian & penanganan pasien dengan sistem imunologi terganggu ... 41
BAB III TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN ........................................ 42
BAB IV POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL ................. 48
BAB V PELAYANAN LABORATORIUM .................................................................. 49
BAB VI PELAYANAN RADIOLOGI .......................................................................... 50
BAB VII PENUTUP .....................................................................................................51

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CINTA KASIH CIPUTAT
NOMOR : 069/PER/DIR/RSCK/X/2022
TENTANG PENGKAJIAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT CINTA KASIH CIPUTAT
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis dan

keperawatan di Rumah Sakit Cinta Kasih, maka diperlukan
Pengkajian Pasien.
b. Bahwa agar pelaksanaan pelayanan pasien di Rumah Sakit
Cinta Kasih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
pemberlakuan Kebijakan Pengkajian Pasien Rumah Sakit
Cinta Kasih.
c. Bahwa kebijakan pengkajian Pasien Rumah Sakit Cinta Kasih
mengikuti perkembangan teknologi dan tuntutan digitalisasi
dengan mengupayakan rekam medis elektronik yang
diterapkan secara bertahap.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Cinta Kasih.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. UU RI Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional
5. UU RI Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi
Kependudukan
6. UU RI Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU Menetapkan Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit

Cinta Kasih sebagaimana terlampir dalam surat keputusan
ini.
KEDUA Peraturan ini sebagai pedoman bagi keperawatan dalam
menjalankan fungsinya di Rumah Sakit Cinta Kasih.
KETIGA Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini,
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal : 3 Oktober 2022

Direktur

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS CINTA KASIH NOMOR:
069/PER/DIR/RSCK/X/2022
TENTANG PENGKAJIAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai visinya Rumah Sakit Cinta Kasih Ciputat adalah Rumah
Keluarga yang memberikan pelayanan kesehatan yang memprioritaskan
keselamatan serta pengalaman terbaik bagi pasien dan keluarganya dan
adaptif terhadap perubahan. Untuk menjadi pemberi pelayanan kesehatan
yang terbaik, RS Cinta Kasih harus melakukan proses pengkajian pasien
yang efektif sehingga dihasilkan keputusan mengenai penanganan pasien
yang tepat, cepat dan sesuai kebutuhan pasien.
Proses pengkajian pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus menerus di berbagai keadaan baik gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan yang dilakukan terhadap pasien untuk menjamin
kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Pengkajian pasien melibatkan
seluruh disiplin kesehatan yang memiliki kompetensi dibidangnya yang
secara bersama-sama saling berkoordinasi dengan sistematis dan
terintegrasi untuk mencapai pelayanan yang paripurna kepada pasien.
Rumah Sakit Cinta Kasih menetapkan pengkajian Informasi yang
harus diperoleh dari pasien rawat inap, rawat jalan maupun
kegawatdaruratan yang didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Informasi yang harus didokumentasi untuk pengkajian ditetapkan
berdasarkan riwayat kesehatan; anamnesis; pemeriksaan fisik;
diagnosis/masalah; rencana asuhan/penanganan; pengkajian biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual; riwayat alergi;

pengkajian nyeri; status fungsional; risiko jatuh; status nutrisional;
kebutuhan edukasi; dan discharge planning/perencanaan pulang pasien.
Untuk dapat mencerminkan pelayanan kesehatan yang profesional
dan komprehensif maka perlu di buat pedoman pengkajian pasien sebagai
proses untuk menilai kebutuhan pasien selama dalam perawatan. pengkajian
pasien ini dapat dicatat dalam berkas rekam medis tertulis pada kertas yang
disebut rekam medis ataupun di ketik secara elekronik di komputer yang
terintegrasi dengan Sistem Informasi Rumah Sakit yang disebut rekam
medis elektronik.
Rumah Sakit Cinta Kasih menerapkan rekam medis elektronik pada
layanan rawat jalan sejak Mei 2022 sebagai upaya untuk mengelola
informasi medis secara digitalisasi yang mempersingkat waktu layanan dan
mengurangi biaya operasional namun tetap mengedepankan mutu layanan.
Dalam prosesnya, pelaksanaan rekam medis elektronik ini diterapkan secara
bertahap dan apabila sudah berjalan lancar maka aplikasinya akan
merambah namun bertahap. Ketika memulai aplikasi rekam medik
elektronik, RS Cinta Kasih memperhatikan beberapa hal diantaranya:
masalah otentifikasi, masalah keamanan, masalah keberadaan pin (login dan
password), dan masalah fleksibilitas data yang harus dapat diakses kembali
kapan saja sesuai kebutuhan. Selain itu penyajian data rekam medik harus
memenuhi persayaratan baik legalitas maupun segi medik yang diakomodir
oleh pelaksanaan SIRS.
B. TUJUAN
Tujuan pedoman pengkajian pasien ini adalah agar dijadikan sebagai
pedoman pelaksanaan rekam medis pasien baik secara elektronik maupun
konvensional yang dapat mendukung profesional pemberi asuhan dalam
mengidentifikasi kebutuhan pasien agar pasien mendapatkan rencana
perawatannya secara profesional, komprehensif, efektif dan efisien.
Pelaksanaan rekam medis elektronik yang menjadi tambahan bahasan
dalam pedoman ini dilakukan terhadap rekam medis rawat jalan. Sedangkan
10 | P E D O M A N P E N G K A J I A N P A S I E N
untuk rekam medis rawat inap di RS Cinta Kasih masih menggunakan
rekam medis biasa.
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengkajian pasien meliputi pengumpulan
informasi dan data, analisa data dan informasi serta pengembangan rencana
medis dan keperawatan yang seluruh hasil temuannya didokumentasikan
dalam catatan rekam medis pasien.
D. BATASAN OPERASIONAL
Batasan pengkajian pasien di Rumah Sakit Cinta Kasih dimulai
sejak hubungan terapeutik dimulai yaitu saat pasien datang ke pelayanan
baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.
1. Pengkajian Pasien : Yaitu proses terus menerus dan berkesinambungan
dalam menilai kebutuhan pasien dalam pemenuhannya terhadap
pelayanan kesehatan.
2. Pengkajian awal : Proses pengkajian yang dilakukan pada saat pasien
datang pertama kali pelayanan.
3. Pengkajian ulang : Proses pengkajian ulang yang dilakukan terhadap
pasien yang sama karena kebutuhan yang berbeda.
4. Pengkajian medis : Pengkajian yang dilakukan oleh tenaga medis yaitu
dokter, dokter spesialis dan dokter gigi terhadap pasien.
5. Pengkajian keperawatan : Pengkajian yang dilakukan oleh
perawat/bidan terhadap pasien.
6. Pengkajian risiko jatuh: Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien
yang memiliki risiko jatuh tinggi.
7. Pengkajian fungsional : Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengetahui tingkat kemandirian pasien.
8. Pengkajian nutrisi : Pengkajian yang dilakukan terhadap nutrisi pasien.
9. Pengkajian nyeri : Pengkajian yang dilakukan terhadap nyeri yang
dirasakan pasien.
10. Bundle General : Kumpulan berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan untuk kasus penyakit dalam, bedah, kulit & kelamin, mata,
THT, gizi.
11. Bundle Pediatrik : Kumpulan berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan untuk kasus anak.
12. Bundle Obgyn : Kumpulan berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan untuk kasus kebidanan dan kandungan.
13. Bundle Neonatus : Kumpulan berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan untuk kasus neonatus
14. Bundle Geriatri : Kumpulan berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan untuk kasus geriatri
15. Pengkajian khusus : Pengkajian lanjutan yang dilakukan terhadap pasien
yang memerlukan pengkajian tertentu atau khusus seperti:
a. Neonatus
b. Anak-anak
c. Dewasa/ General
d. Wanita dalam proses melahirkan
e. Sakit terminal
f. Geriatric
g. Pasien dengan nyeri kronic (intense)
h. Psikiatris
i. Pasien dengan gangguan napza atau alcohol
j. Penyakit menular
k. Pasien yang menerima kemotherapi atau therapi radiasi
l. Pasien dengan system imunologi terganggu
16. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) : Dokter yang menjadi
pemegang tanggung jawab utama terhadap pelayanan medis pasien.
17. Neonatus : Kelompok pasien yang berusia 0-28 hari.
18. Pediatrik : Kelompok pasien yang berusia > 29 hari dan < 15 tahun.
19. General : Kelompok pasien yang berusia > 15 tahun dengan kasus
penyakit dalam, bedah, kulit & kelamin, mata, THT, gizi.
20. Obgyn : Kelompok pasien yang berusia > 15 tahun dengan kasus
kebidanan dan kandungan.
21. Geriatri : Kelompok pasien yang berusia > 60 tahun dengan lebih dari 1
diagnosis atau pasien dengan usia > 70 tahun dengan hanya 1 diagnosis.
E. HUKUM LANDASAN
1. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 52
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
2. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien.
8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Cinta Kasih No. 007/RSCK/001-
SK/X/2022 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Cinta Kasih.
BAB II
PENGKAJIAN PASIEN
A. Pengkajian Awal
1. Seluruh pasien baik rawat inap, rawat jalan, gawat darurat maupun unit
pelayanan lainnya harus mendapat pengkajian awal sesuai standar profesi
medis, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di Rumah Sakit Cinta
Kasih.
2. Pengkajian awal terdiri dari pengkajian awal medis dan pengkajian awal
keperawatan.
3. Proses pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal: status fisik,
kajian aspek psiko-sosio-spiritual-kultural-ekonomi, riwayat kesehatan
pasien, riwayat alergi, pengkajian nyeri, risiko jatuh, pengkajian
fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi, dan perencanaan
pemulangan pasien.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
c. Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
atau memperbaiki kelainan kesehatan sebagaimana analisis dalam
huruf.
4. Rumah Sakit Cinta Kasih menetapkan pengkajian awal yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat yang
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien untuk memulai proses
asuhan pasien. Proses pengkajian awal memberikan informasi perihal :
a. Pemahaman asuhan yang diinginkan pasien/rencana asuhan
b. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
c. Diagnosis awal
d. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya.
5. Rumah Sakit Cinta Kasih menentukan isi, jumlah, dan jenis pengkajian awal
pada pengkajian medis maupun keperawatan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
6. Isi minimal pengkajian berdasarkan Undang-undang, peraturan dan standar
profesi. pengkajian awal minimal meliputi status fisik, kajian aspek psiko-
sosio- spiritual-kultural-ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi,
pengkajian nyeri, risiko jatuh, pengkajian fungsional, risiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
dan riwayat penggunaan obat.
7. Jumlah pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan terdiri dari
pengkajian medis yang disesuaikan dengan disiplin ilmu masing-masing
atau poliklinik yang ada di Rumah Sakit Cinta Kasih, sesuai keluhan pasien
dan standar profesi. pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan
seperti pengkajian awal medis internis, pediatrik, bedah, bedah anak, bedah
orthopedi, obgyn, mata, saraf, THT, kulit dan kelamin dan gizi. Sedangkan
untuk pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap terdapat 5 jenis
mengikuti jenis bundle pengkajian di rawat inap yaitu general, pediatrik,
neonatus, geriatri, dan obgyn.
8. Jenis pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan disesuaikan
dengan poliklinik atau disiplin ilmu yang ada di Rumah Sakit Cinta Kasih
dan mempertimbangkan faktor usia pasien. Jenis pengkajian awal medis
maupun keperawatan rawat inap berjumlah 5 (lima) bundle yaitu :
a. Neonatus untuk kasus neonatus, bayi baru lahir s/d usia 28 hari.
b. Pediatrik untuk kasus anak, usia 29 hari s/d usia 15 tahun.
c. General untuk kasus disiplin ilmu penyakit dalam, kulit & kelamin,
telinga hidung tenggorokan, saraf, jantung, mata, gizi, bedah baik bedah
umum, bedah tulang, bedah anak, dan bedah digestif. Digunakan pada
pasien dengan usia > 15 tahun.
d. Obgyn untuk kasus obstetrik dan ginekologi, pada pasien usia > 15
tahun.
e. Geriatri untuk kasus disiplin ilmu apa pun pada pasien > 70 tahun
dengan 1 diagnosis atau pasien > 60 tahun dengan lebih dari 1 diagnosis.
9. Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah di terima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
pengkajian, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien
(best setting of care) dengan adanya diagnosis awal serta rencana tindakan
lanjutnya. Selain itu keluarga dilibatkan dalam melengkapi pengkajian awal
pasien guna mendapatkan pengkajian yang lebih menyeluruh.
10. Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan dan gawat darurat
dilakukan pada pasien baru dan pasien lama walaupun dengan diagnosis
sama serta tidak terbatas pada jenis diagnosis akut atau kronis pasien.
11. Pengkajian awal medis dan keperawatan gawat darurat maksimal dilakukan
5 menit dari awal pasien masuk unit gawat darurat. Pada kunjungan pertama
kali maupun kedua kali dan seterusnya asal melebihi 1x24 jam dari
kunjungan pertama/sebelumnya. Bila pasien datang kembali dalam
kunjungan berikutnya kurang dari 24 jam dari kunjungan awal maka
dilakukan pengkajian ulang pada lembar pengkajian awal yang sama.
12. Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan dilakukan maksimal 15
menit sejak pasien datang, pada kunjungan pertama kali maupun kedua kali
dan seterusnya.
13. pengkajian awal medis oleh DPJP dan pengkajian keperawatan rawat inap
dilakukan pada seluruh pasien yang masuk rawat inap maksimal dilakukan
24 jam sejak admission (pasien masuk rawat inap) atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi pasien. Kondisi akut (gawat darurat) yang membutuhkan
pengkajian awal medis segera antara lain adalah :
a. Penyakit kronis yang dapat sewaktu-waktu berubah menjadi akut,
contoh: asma bronkhiale dalam serangan namun sudah stabil
b. Penyakit yang memiliki kecenderungan memburuk namun masih dalam
keadaan stabil, contoh: trauma tumpul abdomen, transient iskemik
attack
c. Penyakit dengan komorbid seperti HIV, AIDS, TBC milier
d. Penyakit yang mengancam nyawa/semua pasien ICU
14. pengkajian pasien rawat jalan baik penyakit akut maupun penyakit kronis
dilakukan pembaharuan pada saat pasien datang pada kunjungan pada
berikutnya.
15. Pada hari libur atau tanggal merah ataupun karena sesuatu hal maka
pengkajian awal medis rawat inap dapat didelegasikan kepada dokter
ruangan/dokter jaga UGD dengan supervisi/pengawasan dari DPJP.
16. Pengkajian awal medis dan keperawatan gawat darurat sebagai bagian dari
pengkajian awal medis rawat jalan dilakukan saat di UGD maupun di rawat
inap pada saat menemukan pasien gawat darurat. Kebutuhan pelayanan
medis dan keperawatan gawat darurat berdasarkan kebutuhan dan keadaan
pasien gawat darurat.
17. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda
vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Isi pengkajian
mengacu pada Permenkes 269 / Menkes / Per / III /2008 diantaranya :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, yang mencakup: keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, nyeri, risiko jatuh.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan apabila dirujuk pasien yang akan
digunakan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
18. Elemen penilaian pengkajian awal medis gawat darurat RS Cinta Kasih
terdiri dari :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan jam memeriksa pasien, jam keluar dan masuk UGD
c. Kategori triage: ATS 1-5
d. Kategori emergency pasien, jenis pasien, dan cara pasien datang
e. Anamnesis, termasuk keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat
alergi makanan/obat/lain-lain, riwayat psiko-sosial-kultural-spiritual-
ekonomi, status fungsional
f. Primary survey: A-B-C-D. Keadaan umum, tanda-tanda vital, resiko
jatuh, skala nyeri
g. Pemeriksaan fisik: Kepala-mata-leher-dada-perut-ekstremitas
h. Diagnosis kerja & diagnosis diferensial
i. Pemeriksaan penunjang
j. Terapi
k. Observasi/pengkajian Ulang
l. Keadaan saat pasien keluar UGD dan pemeriksaannya
m. Tindak lanjut terhadap pasien dan lembar konsul spesialis
n. Paraf dan nama jelas dokter yang melakukan pengkajian
19. Elemen pengkajian awal keperawatan gawat darurat RS Cinta Kasih terdiri
dari :
a. Identitas pasien, waktu melaksanakan pengkajian
b. Keluhan utama
c. Tanda vital
d. Riwayat psiko sosio spiritual
e. Pengkajian pasca indera
f. Pengkajian nyeri
g. Resiko jatuh
h. Pengkajian nutrisi
i. Pengkajian social ekonomi
j. Tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian
20. Pengkajian awal medis (spesialistik) rawat jalan seperti pengkajian penyakit
dalam, bedah, pediatrik, obgyn, saraf, gizi, THT, dsb dilakukan sesuai
standar disiplin ilmu masing-masing dan elemen penilaian pengkajian awal
medis rawat jalan RS Cinta Kasih terdiri dari :
a. Keluhan utama
b. Tanda vital
c. Riwayat psiko sosio spiritual
d. Pengkajian pasca indera
e. Pengkajian nyeri
f. Resiko jatuh
g. Pengkajian nutrisi
h. Pengkajian social ekonomi
i. Tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian
21. Elemen pengkajian awal keperawatan rawat jalan RS Cinta Kasih terdiri
dari :
a. Keluhan utama
b. Tanda vital
c. Riwayat psiko sosio spiritual
d. Pengkajian pasca indera
e. Pengkajian nyeri
f. Resiko jatuh
g. Pengkajian nutrisi
h. Pengkajian social ekonomi
i. Tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian
22. Elemen penilaian pengkajian awal medis rawat inap general RS Cinta
Kasih, terdiri dari :
a. Tanggal dan jam pengkajian
b. Diagnose medis
c. Keluhan utama: riwayat alergi, riwayat operasi, riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat kelahiran
e. Pemeriksaan fisik
f. Cairan dan makanan
g. Nutrisi
h. Eliminasi
i. Mobilisasi dan aktivitas
j. Tidur dan istrahat
k. Pengkajian nyeri
l. Kesehatan kulit
m. Agama/keyakinan
n. Psikososial
o. Komunikasi dan edukasi
p. Persepsi diri
q. Koping dan pertahanan
r. Pemeriksaan penunjang diagnostic
s. Discharge planning
t. Tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian
23. Elemen penilaian pengkajian awal medis rawat inap geriatri RS Cinta Kasih,
terdiri dari :
a. Tanggal dan jam pengkajian
b. Diagnose medis
c. Keluhan utama: riwayat alergi, riwayat operasi, riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat kelahiran
e. Pemeriksaan fisik
f. Cairan dan makanan
g. Nutrisi
h. Eliminasi
i. Mobilisasi dan aktivitas
j. Tidur dan istrahat
k. Pengkajian nyeri
l. Kesehatan kulit
m. Agama/keyakinan
n. Psikososial
o. Komunikasi dan edukasi
p. Persepsi diri
q. Koping dan pertahanan
r. Pemeriksaan penunjang diagnostic
s. Discharge planning
t. Tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian
24. Elemen penilaian pengkajian awal medis rawat inap pediatrik RS Cinta
a. Keluhan utama: riwayat alergi, riwayat operasi, riwayat penyakit dahulu
b. Pemeriksaan umum: kesadaran, tanda vital, keadaan umum, status gizi,
skala nyeri
c. Pemeriksaan penunjang
d. Diagnosis kerja
e. Diagnosis banding
f. Pengobatan
g. Diet
h. Rencana Tindakan
i. Rencana konsultasi
j. Rencana lama rawat
k. Kejadian tidak diharapkan
l. Rencana/edukasi
m. Tanggal, jam, nama dan paraf dokter yang melakukan pengkajian
25. Elemen penilaian pengkajian awal medis Rawat Inap Kebidanan RS Cinta
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama: riwayat alergi, riwayat operasi, riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit
d. Riwayat Kesehatan/pengobatan/perawatan sebelumnya
e. Riwayat psiko sosio spiritual
f. Riwayat obstetric
g. Riwayat persalinan
h. Pemeriksaan fisik
i. System persarafan
j. System pencernaan
k. Ekstremitas
l. System perkemihan
m. Mobilitas dan aktivitas
n. Tidur dan aktivitas
o. Status kebidanan
p. Pengkajian nyeri
q. Skrining resiko jatuh
r. Kebutuhan edukasi
s. Tanda tangan dan nama perawat yang melakukan pengkajian serta
verifikasi dokter.
26. Elemen penilaian pengkajian awal medis rawat inap neonatus RS Cinta
a. Tanggal dan jam masuk rawat inap serta identitas pasien dan dpjp.
b. Pengkajian yang diisi oleh bidan/perawat yang menolong persalinan
c. Pengkajian yang diisi oleh dokter
d. Pemeriksaan fisik
e. Pengkajian keperawatan, meliputi : keluhan utama, keluhan tambahan,
Riwayat proses persalinan, Riwayat Kesehatan saat ini, pemeriksaan
keadaan umum bayi, pemeriksaan head too toe
f. Daftar masalah keperawatan
g. Rencana perawatan interdisiplin/referral
h. Discharge planning
i. Tanda tangan dan nama jelas perawat serta dokter yang melakukan
pengkajian.
27. Pengkajian awal pasien mencakup juga skrining status gizi, kebutuhan
fungsional, risiko jatuh, pengkajian nyeri dan pengkajian lain yang
dibutuhkan pasien seperti gigi, pendengaran, penglihatan dan sebagainya. P
28. pengkajian awal berguna untuk mengetahui kebutuhan pelayanan yang
diperlukan pasien, penetapan kebutuhan untuk pengkajian khusus/tambahan
dan rencana tindak lanjut terhadap pasien tersebut. Bila teridentifikasi
kebutuhan tambahan pengkajian khusus, maka pasien akan dirujuk baik ke
dalam maupun keluar rumah sakit. pengkajian khusus yang dilakukan di
dalam rumah sakit dicatat dalam rekam medis pasien.
29. Pengkajian tambahan untuk populasi pasien khusus yang dilayani di rawat
inap sesuai dengan kebutuhan khususnya di Rumah Sakit Cinta Kasih,
antara lain :
a. Neonatus
b. Anak-anak
c. Remaja Dewasa/ general
d. Wanita dalam proses melahirkan
e. Sakit terminal
f. Geriatri
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Psikiatris
i. Pasien kecanduan napza atau alkohol
j. Penyakit menular
k. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
l. Pasien dengan sistem imunologi terganggu
30. Pengkajian awal individual untuk populasi tertentu dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan disiplin klinis terhadap pasien dan
keluarga pasien untuk tindak lanjut pelayanan kesehatan selanjutnya.
31. Pengkajian awal menentukan rencana pemulangan pasien (Discharge)
terutama yang pada saat pemulangannya kritis. Discharge planning dimulai
segera setelah pasien masuk rawat inap. Berikut adalah daftar kriteria
rencana pemulangan pasien kritis :
a. Usia lanjut (60 tahun atau lebih)
b. Hambatan mobilisasi
c. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
d. Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian
e. Neonatus dengan kebutuhan alat khusus
32. Pengkajian awal medis harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi
dan bedah. pengkajian awal medis bedah dan pengkajian awal medis pra
anestesi dan sedasi didokumentasikan dalam rekam medis pada form
tersendiri yaitu pada form pengkajian pre operasi medis dan penandaan
lokasi operasi serta pengkajian pra anestesi dan sedasi sebelum tindakan
anestesi dan sedasi. Bila tidak ada waktu untuk mengidentifikasi riwayat
kesehatan dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap pada kondisi
mendesak, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra operatif
sebelum tindakan pada catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
atau di lembar lainnya dalam rekam medis.
33. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pengkajian awal ulang.
34. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan.
35. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan pengkajian awal
masing– masing sesuai dengan bidangnya.
B. Pengkajian Ulang
1. Pengkajian ulang bertujuan untuk mengevaluasi respon pasien terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan serta mengetahui kebutuhan
penanganan lebih lanjut dan pemulangan pasien.
2. Interval waktu pengkajian ulang dilakukan tergantung kondisi pasien,
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat professional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respon
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. Misalnya pada
pasien gawat, pengkajian ulang yang bertujuan melihat respon terapi dalam
menit, sedangkan pengkajian lain dapat dalam hitungan hari (misal: melihat
respon dari antibiotik), dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-
kurangnya setiap hari untuk kasus akut/gawat dan kurang dari sekali sehari
pada kasus non akut termasuk pada hari libur atau minggu. Hal ini ditetapkan
dalam standar profesi medis dan standar profasi keperawatan di Rumah Sakit
Cinta Kasih.
3. Pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Format
pengkajian ulang di Rumah Sakit Cinta Kasih Ciputat meliputi SOAP di
lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) :
a. S (Subjektif) merupakan keluhan pasien : Ditulis di rekam medis keluhan
yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna
kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan
skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa makan tapi sedikit)
b. O (Objektif) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis :
Ditulis di rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
c. A (Assesment) merupakan kesimpulan pengkajian : Dituliskan di rekam
medis hanya kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana
perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.
d. P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan : Dituliskan di rekam
medis secara lengkap setiap perubahan terapi/ penanganan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan
diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi
dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.
Komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin
kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan
sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus
memenuhi aspek hukum. Penulisan pengkajian harus jelas tanggal dan jam
dilakukan pengkajian dan tertulis/terdokumentasikan di Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi Rekam Medis secara kronologis waktu.
4. CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: kolom tanggal dan jam, kolom
professional pemberi asuhan dan kolom hasil pengkajian.
5. Urutan penyimpanan lembar-lembar rekam medis disusun secara berurutan
pada sampul bundle pasien rawat inap bagian dalam untuk memudahkan
PPA menemukan dan mencari kembali hasil pengkajian di rekam medis saat
akan melakukan pengkajian ulang.
6. Pengkajian ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus–kasus non
akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah
dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter
ruangan/dokter jaga UGD.
7. Pengkajian ulang untuk kasus gawat darurat dilakukan segera setelah
ditemukan tanda-tanda kegawatan/setelah intervensi dari pengkajian awal
gawat darurat saat pertama kali pasien datang dilakukan. pengkajian ulang
gawat darurat dicatat pada lembar observasi (pengkajian ulang) UGD untuk
pasien UGD yang datang kembali sebelum 24 jam setelah pengkajian awal
dan di dalam form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk
pasien gawat darurat di ruang rawat inap/intensif.
8. Pengkajian ulang pada pasien rawat jalan (poliklinik) dilakukan sesuai
dengan disiplin ilmu masing-masing dan dicatat di dalam rekam medis
pasien pada form pengkajian awal medis/keperawatan rawat jalan yang baru.
9. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan pengkajian awal dan
pengkajian ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga UGD
yang sedang jaga.
10. Dalam hal melakukan pengkajian awal dan ulang medis yang didelegasikan
kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga UGD harus melaporkan hasil
pengkajian pasien kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan
selanjutnya oleh DPJP dengan konsultasi metode SOAP serta menuliskannya
di lembar CPPT dan dilakukan verivikasi CABAG pada CPPT.
11. Pada hari libur pengkajian ulang medis pasien rawat inap dapat dilakukan
oleh dokter ruangan atau dokter jaga UGD. Pada kondisi tertentu yang perlu
penanganan segera maka dokter ruangan melaporkan/mengkonsultasikan
kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien
untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut. Apabila setelah dihubungi via
telepon DPJP masih belum dapat tersambung maka terapi sementara dapat
diberikan oleh dokter ruangan/dokter jaga UGD yang saat itu jaga.
12. Hanya PPA yang berkompeten dan berwenang yang dapat melakukan
pengkajian awal dan ulang dengan Dokter Penanggung Jawab Pemberi
Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan (clinical leader)nya dan
berperan mengintegrasikan rencana dan tindak lanjut asuhan pasien dari
seluruh PPA yang ada.
13. Pengkajian ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis pengkajian oleh
berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas
pasien bekerjasama menganalisis temuan pada pengkajian dan
mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif terintegrasi
dari kondisi pasien pada lembar rekam medis yang sama yaitu CPPT.
14. Pengkajian ulang keperawatan rawat inap dilakukan minimal satu kali per
shift atau sesuai perubahan kondisi pasien.
C. Pengkajian Gawat Darurat

1. Pengkajian pasien gawat darurat dilakukan pada dua keadaan, yaitu
pengkajian yang dilakukan di unit gawat darurat dan yang dilakukan di
seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat.
2. Pengkajian medis dan keperawatan gawat darurat dilakukan oleh dokter
dan perawat di Rumah Sakit Cinta Kasih yang terlatih dalam melakukan
pengkajian gawat darurat.
3. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda
vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk pengkajian
di UGD, pengkajian ulang di tulis pada lembar pengkajian awal medis
gawat darurat kolom pengkajian ulang/Observasi untuk pasien yang di
pengkajian ulang kurang dari 1x24 jam menggunakan format SOAP.
Sedangkan untuk pasien yang di pengkajian ulang dalam kurun waktu lebih
dari 1x24 jam maka dilakukan pengkajian awal gawat darurat kembali
menggunakan format SOAP.
4. Pengkajian awal medis gawat darurat harus mulai dilakukan 5 menit
(respond time) sejak pasien tiba di Rumah Sakit Cinta Kasih atau segera
setelah/saat mengalami kejadian gawat darurat di perawatan rawat inap
Rumah Sakit Cinta Kasih. Apabila pasien datang dalam jumlah banyak dan
atau tenaga medis (dokter dan perawat) sedang melakukan tindakan di
UGD maka respond time dapat dilakukan segera setelah tindakan di UGD
selesai.
5. Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas, dilengkapi diagnosis kerja serta kronologi
penanganan yang dilakukan.
D. Pengkajian Rawat Jalan

1. Pengkajian pasien rawat jalan menurut pemberi pelayanan asuhannya
dibedakan menjadi dua, diantaranya :
a. Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan : Dilakukan oleh dokter umum dan
dokter spesialis di unit rawat jalan Rumah Sakit Cinta Kasih atau dokter
UGD yang berjaga di poliklinik umum dan dibubuhi paraf dokter
pemeriksa.
b. Pengkajian awal medis rawat jalan didokumentasikan di rekam medis
sesuai ketentuan/kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis .
c. Pengkajian awal medis rawat jalan pengisiannya sesuai form pengkajian
awal medis rawat jalan berdasarkan spesialistik masing-masing dan
dilakukan terhadap seluruh pasien rawat jalan yang datang ke poliklinik.
Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap–
tiap poliklinik melakukan pengkajian awal medis dengan lembar
pengkajian yang sesuai dengan poliklinik masing-masing.
2. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan.
Dikerjakan oleh perawat rawat jalan dan dibubuhi tanda tangan perawat
pemeriksa. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien
yang berobat ke Rumah Sakit Cinta Kasih. Pengkajian awal keperawatan
rawat jalan dilakukan pada setiap pasien rawat jalan yang melakukan
pemeriksaan baik pada kunjungan pertama atau ulangan. Hasil pengkajian
didokumentasikan di lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan secara
rekam medis elektronik. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu
poliklinik, maka tiap–tiap perawat poliklinik melakukan pengkajian awal
dibagiannya masing–masing.
3. Pengkajian awal medis rawat jalan spesialistik dilakukan sesuai format
masing- masing disiplin klinis dan minimal berisi :
a. Keluhan utama, riwayat alergi
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis
d. Planning terapi/tindakan
e. Edukasi
E. Pengkajian Awal dan Ulang Medis Rawat Inap

1. Pengkajian awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh DPJP atau dapat
didelegasikan kepada dokter ruangan/dokter jaga UGD sesaat setelah pasien
masuk ke ruang rawat inap dengan toleransi waktu 1x24 jam untuk kasus
yang mengancam nyawa (akut) dan lebih dari 1x24 jam untuk kasus yang
tidak mengancam nyawa (non akut). Maksimal waktu 2x24 jam pengkajian
harus sudah dilengkapi.
2. Hasil pengkajian didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat
inap dalam rekam medis dan dilaporkan ke DPJP. pengkajian awal medis
rawat inap kemudian dilakukan pengkajian ulang oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) pada saat DPJP visite sekaligus melakukan review hasil
pengkajian dokter ruangan/dokter jaga UGD.
3. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian awal
medis dari DPJP/dokter spesialis (pemeriksaan dilakukan di poliklinik),
maka pasien harus menjalani pengkajian ulang di UGD Rumah Sakit Cinta
Kasih guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada
kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
4. Pengkajian medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi menggunakan ballpoint hitam.
5. Pada hari libur pengkajian awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan
oleh dokter ruangan atau dokter jaga UGD. Pada kondisi tertentu yang perlu
penanganan segera maka dokter ruangan melaporkan/mengkonsultasikan
kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien
untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut. Apabila setelah dihubungi via
telepon DPJP masih belum dapat tersambung maka terapi sementara dapat
diberikan oleh dokter ruangan/dokter jaga UGD yang saat itu jaga.
6. DPJP/Dokter yang didelegasikan melengkapi seluruh berkas rekam medis
dengan membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari
penulisan di rekam medis
F. Pengkajian Awal dan Ulang Keperawatan Rawat Inap

1. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki Surat Tanda
Registrasi.
2. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam
rekam medis secara lengkap, sesuai form pengkajian awal keperawatan
rawat inap dan dilakukan maksimal 1x24 jam sejak pasien masuk di ruang
rawat inap.
3. Pendokumentasian hasil pengkajian keperawatan :
a. Untuk pengkajian awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan .
b. Untuk pengkajian awal keperawatan UGD didokumentasikan pada
lembar pengkajian keperawatan gawat darurat.
c. Untuk pengkajian awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada pengkajian awal keperawatan rawat inap, lembar
asuhan keperawatan atau lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta biru minimal 1 kali
dalam 1 shift.
d. Perawat mendokumentasikan pengkajian ulang setiap harinya. Semua
instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien
didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tanda
tangan/paraf perawat pemeriksa.
4. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu
15–30 menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam
jumlah banyak, maka pengkajian awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratannya.
5. Pengkajian awal keperawatan UGD dilakukan dalam kerangka waktu 5–20
menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke UGD dalam jumlah banyak
pada saat bersamaan, maka pengkajian awal disesuaikan dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien dan dapat dilengkapi setelah jam jaga selesai atau
1x8 jam (1 x shift jaga) maksimal 1x24 jam sejak pengkajian dimulai.
G. Pengkajian Pre Operatif

1. Pengkajian pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter
lain dengan kompetensi yang sama yang telah mendapatkan
pelimpahan/pendelegasian tertulis maupun lisan dari dokter operator utama.
2. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medis pada form pengkajian pre operasi medis dan
penandaan lokasi operasi yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik (serta penunjang jika standar profesi medis mengharuskan demikian)
harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan
unit kamar bedah). Bila tidak ada waktu untuk mengidentifikasi riwayat
kesehatan dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis pra operatif sebelum tindakan pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medis (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.
H. Pengkajian Peri Anestesi / Sedasi

1. Pengkajian peri anaestesi meliputi :
a. Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi.
b. Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Pengkajian pasca anestesi / sedasi
2. Pengkajian peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standar Ikatan Dokter Anestesi Indonesia (IDSAI).
3. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter/perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi
Rumah Sakit Cinta Kasih.
4. Pengkajian pre, durante dan post anestesi/sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pada form pengkajian awal medis pra
anestesi dan sedasi secara lengkap.
5. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana pengkajian
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk
proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medis (informed-consent),
dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.
I. Pengkajian Kemampuan aktivitas Harian

1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai
bagian dari pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap.
2. Pengkajian status fungsional dilakukan oleh staf medis dan paramedic yang
berkompeten dan berwenang.
3. Pengkajian status fungsional dilakukan bila :
a. Usia pasien lanjut (65 tahun atau lebih)
b. Pasien mengalami hambatan mobilisasi
c. Pasien membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
d. Pasien tergantung pada orang lain dalam aktifitas harian
4. Pengkajian status fungsional meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan
yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter/perawat)
yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
5. Untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan aktifitasnya, pada
saat pengkajian, perawat menggunakan form pengisian Barthel index.
6. Pasien yang memerlukan pengkajian fungsional lebih lanjut sesuai kriteria
dikonsulkan untuk pengkajian tersebut, dalam hal ini ke ahli rehabilitasi
medik atau fisioterapis yang ada di Rumah Sakit Cinta Kasih sesuai instruksi
DPJP.
J. Pengkajian Resiko Jatuh / Fall Risk assestment
1. Pengkajian risiko jatuh didokumentasikan di form pengkajian Awal
Keperawatan
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama
datang ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit
ambulatory lainnya.
3. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
4. Pengkajian risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Adanya perubahan pada kondisi pasien
c. Saat pasien ditransfer ke unit lain
d. Dua kali sehari
5. Pengkajian risiko jatuh dilakukan berdasarkan :
a. Skala Humpty Dumpty pada pasien anak
b. Skala Morse pada pasien dewasa
c. Skala Geriatri pada pasien lansia
K. Skrining & Pengkajian Nyeri / Pain screening & assessment

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri /
sakit.
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan identifikasi lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, terkait
intensitas, dan kualitas nyer seperti mengpengkajian karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri berlangsung serta
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi dan memberikan tindak lanjut
apabila nyerinya membutuhkan pengkajian ulang.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan kepada setiap pasien pada setiap
kunjungan pada lembar pengkajian keperawatan rawat jalan.
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sesuai dengan derajat nyerinya
yaitu setiap 1 jam apabila nyeri derajat berat, setiap 3 jam apabila nyeri
derajat sedang dan setiap 6 jam apabila nyeri derajat ringan dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan dan monitoring nyeri.
Monitoring nyeri didasarkan pada :
a. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) pada bayi 0-1 bulan
b. Flacc Scale pada usia 1 bulan-3 tahun atau geriatri
c. Numeric Pain Scale untuk pasien di atas 3 tahun hingga dewasa/ geriatri
7. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
pengkajian dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.
L. Skrining & pengkajian Nutrisi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh staf yang berkompeten dan berwenang,
yaitu :
a. Perawat untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan
b. Nutrisionis/dietisien/ahli gizi untuk pasien rawat inap apabila dalam
skrining awal perawat didapatkan masalah gizi.
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM) / masalah gizi, maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada ahli gizi. Ahli gizi akan melakukan pengkajian
gizi lanjutan dan memberikan penanganan sesuai kompetensinya dan apabila
kasus nutrisinya sangat berisiko terhadap keselamatan pasien secara
keseluruhan maka ahli gizi dapat secara langsung mengkonsultasikan kepada
dokter spesialis gizi klinik tanpa melalui persetujuan DPJP.
3. DPJP akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan
pasien didokumentasikan dalam rekam medis dan merupakan bagian dari
pengkajian awal.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapeutik berkaitan dengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari pengkajian.
7. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gisi oleh
Spesialis Gizi klinis dan seluruh proses penanganan ini didokumentasikan
dalam rekam medis.
M. Pengkajian & penanganan pasien dengan kondisi terminal

1. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh
unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien yang akan
meninggal/mendekati kematian serta keluarganya untuk memberikan
pelayanan yang dibutuhkan. pengkajian ini didokumentasikan di dalam
rekam medis yang meliputi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
3. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus pengkajian mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
a. Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien dan
keluarga. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita
buruk.
b. Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini
dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
c. Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
d. Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka
langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
e. Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun
pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat
spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat
ruangan
f. Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien
lain.
g. Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obat nyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal diobservasi lebih lanjut oleh
perawat ruangan.
4. Pasien terminal yang terpasang alat medis dan rencana akan dirawat di rumah
dengan alat medis tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai siapa
yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medis
tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat
selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu
mengoperasikan alat medis tersebut dengan benar.
N. Pengkajian & penanganan pasien dengan nyeri kronik

1. Identifikasi pasien dengan nyeri kronik. Identifikasi dilakukan diseluruh
unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasiennyeri kronik untuk
memberikan pelayanan yang dibutuhkan. pengkajian ini didokumentasikan
di dalam rekam medis yang meliputi :
a. Waktu terjadinya nyeri
b. Respon nyeri yang memperberat dan memperingan
c. Gambaran subjektif nyeri yang dirasakan
d. Penyebaran nyeri
e. Gambaran objektif nyeri
f. Perawatan atau pengobatan yang sudah dilakukan
g. Efek yang dirasakan pasien dalam kehidupannya
h. Nilai-nilai yang diharapkan pasien.
O. Pengkajian & penanganan pasien dengan gangguan emosional atau

psikiatri
1. Identifikasi pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatris untuk memberikan pelayanan yang
dibutuhkan. pengkajian ini didokumentasikan di dalam rekam medis yang
meliputi :
a. Riwayat gangguan sebelumnya
b. Riwayat pengobatan pasien
c. Riwayat anggota keluarga
d. Kemandirian pasien
e. Komunikasi
f. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
g. Pemahaman pasien
P. Pengkajian & penanganan pasien kecanduan NAPZA dan Alkohol

1. Identifikasi pasien kecanduan NAPZA atau alkohol. Identifikasi dilakukan
diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien kecanduan NAPZA atau
alkohol untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan. pengkajian ini
didokumentasikan di dalam rekam medis yang meliputi :
a. Sumber informasi
b. Alasan masuk rumah sakit saat ini
c. Jenis zat yang digunakan
d. Cara penggunaan zat
e. Reaksi yang timbul
f. Riwayat rehabilitasi sebelumnya.
Q. Pengkajian & penanganan pasien korban kekerasan atau kesewenangan

1. Identifikasi pasien korban kekerasan atau kesewenangan. Identifikasi
dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien korban kekerasan atau
kesewenangan untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan. pengkajian ini
a. Sumber informasi
b. Alasan masuk rumah sakit saat ini
c. Jenis kekerasan yang dialami
d. Onset terjadinya kekerasan
e. Yang melakukan tindakan kekerasan
f. Konfirmasi apakah perlu pendampingan atau tidak
R. Pengkajian & penanganan pasien dengan penyakit menular

1. Identifikasi pasien dengan penyakit menular. Identifikasi dilakukan
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien dengan penyakit menular
untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan. pengkajian ini
a. Diagnosa ditegakkan sejak kapan
b. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya
c. Sumber informasi diperoleh
d. Pengetahuan pasien tentang pengobatannya
e. Riwayat pemeriksaan
f. Cara penularan
g. Ruang isolasi
h. Penggunaan APD
i. Penyakit penyerta
j. Analisa masalah
k. Tindakan
S. Pengkajian & penanganan pasien kemoterapi

1. Identifikasi pasien yang menerima kemoterapi. Identifikasi dilakukan
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien yang menerima
kemoterapi untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan. pengkajian ini
a. Riwayat penyakit sebelumnya
b. Riwayat pemebrian kemoterapi
c. Cara pemberian kemoterapi
d. Riwayat kemoterapi yng dikonsumsi di rumah
e. Efek samping
T. Pengkajian & penanganan pasien dengan sistem imunologi terganggu
1. Identifikasi pasien dengan sistem imunologi terganggu. Identifikasi
dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pengkajian awal dan ulang dilakukan pada pasien dengan sistem imunologi
terganggu untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan. Pengkajian ini
a. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya
b. Sumber informasi diperoleh
c. Pengetahuan pasien tentang pengobatannya
d. Riwayat pemeriksaan
e. Ruang perawatan pasien
f. Penyakit penyerta
g. Analisa masalah
h. Tindakan
BAB III
TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN
Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Direktur Rumah

Sakit Cinta Kasih Ciputat dengan surat keputusannya No.
069/PER/DIR/RSCK/X/2022 Tentang Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah
Sakit Cinta Kasih Ciputat memberlakukan standar prosedur operasional pengkajian
pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Cinta Kasih
Ciputat. Pemberlakuan pedoman pengkajian pasien di unit rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat dilakukan agar pelayanan unit rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat di Rumah Sakit Cinta Kasih Ciputat dapat terlaksana dengan baik. Adapun
tata cara dalam menglakukan pengkajian pasien sebagai berikut :
1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan
penyakit pasien. Informasi dapat diperoleh dari pasien dan atau keluarganya
dengan menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien.
Anamnesis meliputi : identitas pasien, kajian psiksosial kultural ekonomi dan
spiritual, tanggal dan waktu pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit, dan
riwayat alergi.
2. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis
(tenang, cemas, takut, marah, sedih), status gizi, nyeri, resiko jatuh,
pemeriksaan penunjang, dengan cara mengisi lembar pengkajian yang telah
disediakan.
3. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan
dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed
concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan
medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan
dapat dimulai.
4. Semua hasil temuan dari hasil pengkajian termasuk apabila ada observasi klinis,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam
medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa.
5. Kerangka waktu pengkajian awal pasien
1. Kerangka waktu pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu
maksimal 24 jam setelah pasien masuk rawat inap untuk penyakit yang tidak
mengancam nyawa (non akut) atau kurang dari 24 jam untuk kasus yang
mengancam nyawa (akut).
a. Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ pengkajian awal medis harus
dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk
mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan
kompetensinya. Kasus – kasus yang mengancam jiwa (akut) antara lain :
ii) Gangguan obstruksi saluran nafas: Asma sedang – berat, Corpus
alienum dalam saluran nafas, trauma fasial sedang – berat, asfiksia
sedang pada bayi, gangguan organik sentral pada batang otak.
iii) Gangguan patensi jalan nafas: pneumothorak simple / terlokalisir,
hematothorak, jejas / trauma dada, tumor mediastinum, atelektasis
paru, bronkhiektasis paru, TBC paru ekstensif/milier.
iv) Gangguan sirkulasi besar/tersembunyi: jejas/trauma pada perut,
perdarahan saluran makan belum terkontrol, patah tulang besar,
peurunan kesadaran karena stroke hemorhagik yang belum dipastikan
dengan CT scan.
b. Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving)
pengkajian awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien
dirawat. Batasan kasus-kasus yang tidak mengancam nyawa (non akut)
adalah yang bukan termasuk dalam kasus-kasus akut.
2. Kerangka waktu pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien rawat
jalan ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila karena
suatu hal pengkajian belum dapat dilakukan maka pengkajian awal medis
dan keperawatan diperkenankan untuk dilengkapi dalam 1 x 8 jam (1 shift
jaga) maksimal 1x24 jam setelah pengkajian dimulai.
3. Kerangka waktu pengkajian awal medis dan keperawatan gawat darurat
mulai dilakukan dalam waktu 5 sampai dengan 20 menit. Apabila
diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka
pengkajian dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila karena sesuatu hal
maka pengkajian tersebut dapat dilengkapi maksimal 1 x 8 jam (1 shift
jaga).
4. Kerangka waktu pengkajian dari luar rumah sakit (membawa surat
pengantar) sampai pasien dirawat inap : Bagian – bagian pengkajian harus
diulang atau diverifikasi di unit gawat darurat atau poliklinik dan setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan (radiologi, laboratorium dan
perubahan kondisi pasien yang signifikan) dicatat dalam rekam medis.
6. Respon time untuk pengkajian awal medis UGD adalah 5-20 (lima sampai lima
belas) menit setelah pasien tiba di UGD.
7. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan pengkajian awal dan
pengkajian ulang di rawat inap kepada dokter UGD atau dokter jaga ruangan
yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah direktur.
8. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan pengkajian awal maupun
pengkajian ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka
dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau
dokter ruangan/dokter jaga UGD yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah
direktur.
9. Dalam hal melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter UGD maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil pengkajian pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP. Dan apabila DPJP sulit dihubungi via
telepon maka terapi sementara mengunakan terapi dari dokter ruangan/dokter
jaga UGD.
10. Pada hari libur pengkajian awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter jaga UGD/ dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan
segera maka dokter ruangan/ dokter jaga UGD melaporkan / mengkonsultasikan
kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk
pengobatan dan tindakan lebih lanjut.
11. Pengkajian ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan
kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
12. Pengkajian ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut
yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam
kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan/dokter
jaga UGD.
13. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan pengkajian awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
14. Pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis
pengkajian oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung
jawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada pengkajian dan
mengintegrasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi
pasien.
15. Dalam pengkajian awal medis rawat jalan maupun UGD, dokter menetapkan
apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk
atau dapat dipulangkan.
16. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter
harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari
hasil pengobatan maupun tindakan.
17. Pendokumentasian hasil pengkajian medis :
a. Untuk pengkajian awal medis, semua hasil pengkajian didokumentasikan
pada lembar / form pengkajian awal medis sesuai dengan disiplin klinis
masing – masing.
b. Untuk pengkajian ulang medis didokumentasikan pada lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta
hitam.
18. Pengkajian awal dan pengkajian ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di
unit kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung
jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk pengkajian gawat darurat.
19. Pendokumentasian hasil pengkajian keperawatan :
a. Untuk pengkajian awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal rawat jalan melalui rekam medis elektronik.
b. Untuk pengkajian awal keperawatan gawat darurat didokumentasikan pada
lembar asuhan keperawatan gawat darurat melalui rekam medis elektronik.
c. Untuk pengkajian awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada lembar pengkajian awal keperawatan, asuhan
keperawatan dan lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan pengkajian ulang setiap harinya. Semua
instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien
didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan
dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
20. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 15
– 30 menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah
banyak, maka pengkajian awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien
dan kondisi kegawatdaruratan pasien dan maksimal dapat dilengkapi dalam 1 x
8 jam (1x shift jaga).
21. Pengkajian awal keperawatan gawat darurat dilakukan dalam kerangka waktu
5 – 30 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke UGD dalam jumlah banyak
pada saat bersamaan, maka pengkajian awal disesuaikan dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien dan maksimal dapat dilengkapi dalam 1 x 8 jam (1x
shift jaga).
22. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien
masuk perawatan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit.
23. Pengkajian ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form pengkajian
keperawatan)
a. Untuk pasien baru : Dilakukan pengkajian kembali saat pasien kontrol
pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, pengkajian keperawatan menilai
keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil
pengkajian didokumentasikan di form pengkajian awal keperawatan rawat
jalan yang baru.
b. Untuk pasien lama / kronis : pengkajian dilakukan setiap pasien kontrol
berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu klinik, maka perawat
tiap – tiap poliklinik melakukan pengkajian dibagiannya masing – masing.
24. Pengkajian ulang keperawatan rawat inap dilakukan minimal 3 kali oleh
perawat yaitu setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil pengkajian
didokumentasikan di catatan perkembangan pasien terintegrasi, apabila ada hal-
hal khusus misalnya perburukan harus dilakukan pengkajian segera dan
dilaporkan kepada dokter ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
25. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang :
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan,
kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
26. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
BAB IV
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Staf yang berkompeten dan berhak mengisi pengkajian pasien adalah tenaga
kesehatan pemberi asuhan yaitu terdiri dari dokter, perawat, bidan, apoteker klinis,
analis dan nutrisionis. Berikut adalah data dokter, perawat, bidan, apoteker klinis,
analis dan nutrisionis yang memberikan pengkajian sesuai kualifikasinya. (data
terlampir).
Kompeten atau tidaknya tenaga kesehatan ditentukan oleh adanya
kewenangan klinis yang diberikan terhadapnya setelah melalui proses kredensial
masing-masing profesinya dan dikukuhkan dengan adanya surat keputusan
direktur. Kualifikasi tenaga kesehatan pun disesuaikan dengan kebutuhan di unit-
unit pelaksana. Pola ketenagaan yang ada berdasarkan kebutuhan unit didasarkan
pada hierarki kebutuhan dasar unit yang bersangkutan yang telah dihitung
berdasarkan kebutuhan pola ketenagaan masing-masing unit.
BAB V
PELAYANAN LABORATORIUM
( Dijelaskan secara terpisah )
BAB VI
PELAYANAN RADIOLOGI
( Dijelaskan secara terpisah )
BAB VII
PENUTUP
Demikian Pedoman Pengkajian Pasien ini dibuat sebagai acuan dalam

pelaksanaan pengkajian pasien di Rumah Sakit Cinta Kasih Ciputat.
Ditetapkan di Tangerang Selatan

Pada tanggal 3 Oktober 2022,

( Direktur Rumah Sakit Cinta Kasih )

Pedoman PP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR PENGESAHAN

(dr. Erik Aditya Gunawan MM.,MARS.,MTI)

1|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

dr. Erik Aditya Gunawan MM.,MARS.,MTI

dr. Faimmatul Syuhada

(Manager Pelayanan Medis Rumah Sakit Cinta Kasih)

Siti Ropiah, S.Kep., Ners.

dr. Helvia Septarini

Putri Erna Pratiwi, Amd.Kes

2|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

3|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

Tangerang Selatan, 3 Oktober 2022

4|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

BAB II PENGKAJIAN PASIEN

B. Pengkajian Ulang .................................................................................. 24

C. Pengkajian Gawat darurat ...................................................................... 27

D. Pengkajian Rawat Jalan ......................................................................... 28

E. Pengkajian Awal dan Ulang Medis Rawat Inap ..................................... 29

F. Pengkajian Awal dan Ulang Keperawatan Rawat Inap ........................... 30

G. Pengkajian Pre Operatif ......................................................................... 31

H. Pengkajian Peri Anestesi / Sedasi .......................................................... 32

I. Pengkajian Kemampuan aktivitas Harian ............................................... 33

J. Pengkajian Resiko Jatuh / Fall Risk assestment ...................................... 34

5|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

M. Pengkajian & penanganan pasien dengan kondisi terminal..................... 36

N. Pengkajian & penanganan pasien dengan nyeri kronik ........................... 38

O. Pengkajian & penanganan pasien dengan gangguan emosional atau

P. Pengkajian & penanganan pasien kecanduan NAPZA dan Alkohol........ 39

Q. Pengkajian & penanganan pasien korban kekerasan atau kesewenangan 39

R. Pengkajian & penanganan pasien dengan penyakit menular ................... 40

S. Pengkajian & penanganan pasien kemoterapi ........................................ 40

T. Pengkajian & penanganan pasien dengan sistem imunologi terganggu ... 41

BAB III TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN ........................................ 42

BAB IV POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL ................. 48

BAB V PELAYANAN LABORATORIUM .................................................................. 49

BAB VI PELAYANAN RADIOLOGI .......................................................................... 50

BAB VII PENUTUP .....................................................................................................51

6|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

7|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

KESATU Menetapkan Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

dr. Erik Aditya Gunawan MM.,MARS.,MTI

8|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

9|P E D OM AN PE N GK AJ IAN P AS IEN

C. Pengkajian Gawat Darurat

D. Pengkajian Rawat Jalan

E. Pengkajian Awal dan Ulang Medis Rawat Inap

F. Pengkajian Awal dan Ulang Keperawatan Rawat Inap

G. Pengkajian Pre Operatif

H. Pengkajian Peri Anestesi / Sedasi

I. Pengkajian Kemampuan aktivitas Harian

K. Skrining & Pengkajian Nyeri / Pain screening & assessment

L. Skrining & pengkajian Nutrisi

M. Pengkajian & penanganan pasien dengan kondisi terminal

N. Pengkajian & penanganan pasien dengan nyeri kronik

O. Pengkajian & penanganan pasien dengan gangguan emosional atau

P. Pengkajian & penanganan pasien kecanduan NAPZA dan Alkohol

Q. Pengkajian & penanganan pasien korban kekerasan atau kesewenangan

R. Pengkajian & penanganan pasien dengan penyakit menular

S. Pengkajian & penanganan pasien kemoterapi