PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok

Jenis
No Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku
kelamin

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Status Gizi Alat Pola Analisis
Keadaa Riwayat Ket.
Bantu/ masalah
n umum BB TB Konjungtiva penyakit Olga Tidur Lain
protesa kesehatan
3. Upaya Peningkatan Kesehatan
A. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tersedia untuk Kelompok
1. Apakah di lingkungan saudara terdapat Posyandu?
□ Ya
□ Tidak
2. Apakah di lingkungan saudara terdapat tenaga kesehatan yang berpraktik?
□ Ya, Sebutkan :..........................................................................................
□ Tidak
3. Apakah di lingkungan anda terdapat Puskesmas dan jaringannya?
□ Ya
□ Tidak
4. Apakah di lingkungan saudara terdapat klinik?
□ Ya
□ Tidak
5. Apakah di lingkungan saudara terdapat Rumah Sakit?
□ Ya
□ Tidak
6. Apakah di lingkungan saudara terdapat fasilitas pelayanan kesehtan lainnya selain
Puskesmas, Klinik dan Rumah sakit?
□ Ya, Sebutkan............................................................................................
□ Tidak
B. Pelayanan Kesehatan yang Dimanfaatkan oleh Kelompok
1. Apakah balita sudah mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap?
□ Ya
□ Tidak
 2. Apakah saat kehamilan ibu mendapatkan imunisasi?
□ Ya
□ Tidak
3. Apakah ada pemberian makanan tambahan selain Asi?
□ Ya, Sebutkan...........................................................
□ Tidak
4. Apakah ada pembeian vitamin tambahan untuk balita?
□ Ya, Sebutkan..........................................................
□ Tidak
5. Apakah ada pelayanan kesehatan memeriksakan kondisi kesehatan balita?
□ Ya
□ Tidak
6. Apakah ada pelayanan kesehatan lainnya yang dimanfaatkan untuk memeriksakan
kondisi kesehatan?
□ Ya, Sebutkan.............................................................
□ Tidak

C. Fasilitas Pendidikan
1. Fasilitas pendidikan apa saja yang tersedia di lingkungan saudara?
□ Playgroup
□ TK
□ SD
□ SMP/MTS
□ SMA/MA
□ Universitas/Sekolah Tinggi
□ Lainnya, Sebutkan........................................................................
2. Apakah terdapat fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan
penyuluhan kesehatan?
□Ya,Sebutkan..................................................................................
□ Tidak
D. Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal Angota Kelompok
1. Dari mana saudara memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari (mencuci, mandi,
dan masak)?
□ PDAM
□ Sumur
□ Air Hujan
□ Air mineral
□ Air Sungai
2. Apakah di lingkungan saudara terdapat dapur umum untuk digunakan bersama?
□ Ya
□ Tidak
3. Apakah dilingkungan saudara terdapat tempat pembuangan sampah?
□ Ya
□ Tidak
4. Apakah di rumah tempat anda tinggal memiliki saran MCK?
□ Ya, Sebutkan (berapa jumlahnya)......................................
□ Tidak
5. Bagaimana cara saudara mengolah saluran pembuangan limbah?
□ Di buang ke selokan
□ Di buang ke halaman
□ Dibiarkan menggenang
□ Di buatkan lubang

E. Status Sosial Budaya

1. Apakah di lingkungan saudara terdapat tempat ibadah?
□ Ya
□ Tidak
2. Apakah di lingkungan saudara terdapat kegiatan keagamaan?
□ Ya
□ Tidak
3. Apakah di lingkungan saudara terdapat kepercayaan yang bertentangan dengan
penanggulangan masalah kesehatan?
 □Ya,Sebutkan.................................................................
□ Tidak
4. Apakah di lingkungan saudara terdapat kegiatan sosial (kerja bhakti, arisan, dll)?
□ Ya
□ Tidak

F. Fasilitas Rekreasi untuk Kelompok

1. Fasilitas rekreasi apa saja yang tersedia di lingkungan anda?
□ Taman
□ Pantai
□ Sarana olahraga
□ lainnya, Sebutkan..........................................................

G. Kebiasaan/Perilaku dalam Kelompok

Pemeliharaan kebrsihan diri
1. Kebiasaan keluarga mandi :
□ < 2 kali
□ ≥ 2 kali
□ Lain-lain
2. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk?
□ Sendiri-sendiri
□ Bersama-sama
3. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi/ tempat penampungan air?
□ ≤ 1 kali seminggu
□ > seminggu
□ Tidak pernh membersihkan
□ Lain-lain
Pengelolaan makanan bersih dan sehat
1. Apakah dalam keluarga anda menyajkan makanan dengan gizi seimbang?
□ Ya
□ Tidak
2. Apakah anda mencuci bahan makanan yang akan saudara masak?
 □ Ya
□ Tidak, Alasan :.............................................................................
3. Bagaimana cara anda mencuci sayur?
□ Cuci baru dipotong
□ Dipotong kemudian dicuci
□ lain-lain, sebutkan..........................
4. Air apakah yang dikonsumsi keluarga?
□ Air dimasak atau direbus dahulu
□ Air kemasan atau Aqua
□ Air yang tidak dimasak