RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“ HIDAYAH IBU “
JL. KESUMA BANGSA NO. 128 KEL. WAY URANG KEC. KALIANDA LAMPUNG
SELATAN

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG ANESTESI REGIONAL – SUB ARACHNOID BLOK

Dokter pelaksanatindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Tindakan Kedokteran Anestesi Sub Arachnoid Blok (SAB)
2 Indikasi Tindakan Untuk operasi : perut, kaki, anus
.
3. Tata Cara Penderita akan diberi penjelasan :
Akan di suntik di punggung bisa posisi tidur, miring kiri kanan atau
duduk - kaki akan terasa kesemutan, lemas sementara, tidak bisa
digerakkan sementara selama 3 jam Tidak boleh angkat kepala
selama 6 jam, boleh miring kanan dan kiri
4. Tujuan Hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls
saraf sensorik sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh di blokir
untuk sementara
5 Keuntungan Jumlah obat yang diberikan lebih sedikit-obat bius tidak
. mempengaruhi organ lain dan lebih aman untuk pasien
yang tidak puasa/operasi darurat-bila tidak mual/muntah
pasca bedah bisa langsung minum/makan.
6 Kekurangan Pasien tetap bisa mendengar suasana operasi, bisa membuat perasaan
. takut/cemas-pasien gelisah karena tidak bisa menggerakkan kaki &
badan-pasca tidak boleh duduk/bangun selama 6 jam
7 Resiko &Komplikasi Penurunan tekanan darah – pernafasan terasa berat- mual/muntah
. pasca bedah& efek samping yang jarang berupa sakit kepala
terutama di hari ke 2-3.
8 Alternatif General Anestesi
.
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya nama : ……………………......, Tgl.lahir : ............ Hubungan
dengan pasien : Pasien sendiri/ Orang tua/ Anak/ Istri/ Suami/ Saudara/Pengantar*, telah menerima
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda /paraf di kolom kananya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/diskusi, dan telah memahaminya. Tanda tangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahwali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama : ………………….............. Tgl. lahir : …....... L/P Alamat : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan SUB ARACHNOID BLOK

Terhadap Saya/..............................saya*, Bernama : ………….. ……….................................. Tgl. lahir : ………......... L / P

No.RM : ……………………………………
Alamat : ……………………………………...............................................................................................................................

Saya memahami dan perlunya dan mamfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas terhadap saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti ,maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin dari Tuhan Yang
maha Esa.

Kalianda , Tanggal,……… /……… 20…...... Jam: ………WIB

( ....................................... )* ( ....................................... ) ( ....................................... )
Pemberi Persetujuan Saksi I : Keluarga/Wali Saksi II : Petugas