37

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Palu Pejo, Barito Selatan
Tgl MRS : 19 November 2019
Diagnosa Medis : CKD On HD

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama/Alasan HD
Klien mengatakan psuing
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ia mulai HD sekitar 3 tahun yang lalu setelah didiagnosa Chronic
renal failure oleh dokter dan menjalani HD rutin 2 kali seminggu yaitu hari rabu dan
sabtu sampai dengan sekarang di rumah sakit buntok.
Pada tanggal 19 November 2019 klien datang dengan keluahan BAB cair, berampas
dan berwarna kuning, sakit pada bagian perut, mual da disertai muntah sejak 18
November 2019, sehingga oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit dr Doris Sylvanus
Palangka Raya. Di IGD klien mendapatkan terapi injeksi furosemid 40 mg,
omeprazole 40 mg, metoclopramide 10 mg, PO Asam folat 3x1, new diatabs 3x2,
CaCO3 3x1, terapi infus NaCl 0,9% 10 tpm. Pasien di diagnosa dengan CKD on HD,
anemia dan GEA. Setelah itu pasien di pindahkan ke ruangan aster untuk
mendapatkan terapi lebih lanjut.

37
 38

Pada hari Rabu, 20 November 2019 klien menjalani terapi rutin Hemodialisa untuk
mengurangi kelebihan cairan yang ada akibat gagal ginjal kronik.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan 3 tahun lalu klien pernah menjalani operasi Av Shunt.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun ataupun
menular.
5. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki - laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal Serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan pucat, terpasang selang AVBL dan jarum AV- Fistula pada
brachialis dekstra dan kesadaran compos menthis.
2. Kepala
Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, bentuk kepala normal wajah tidak
tampak bengkak
3. Mata
Pergerakan mata spontan, Sklera putih, konjungtiva pucat/anemis, kornea bening.
4. Leher
Mobilitas leher bebas, ada peningkatan vena jugularis
5. Paru
Bentuk dada simetris, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler, tipe
pernapasan dada.
6. Abdomen
Tidak asites, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.
7. Ekstremitas
 39

Kemampuan bergerak bebas, ukuran otot simetris dan akral teraba dingin.
8. Integumen
Telapak tangan pucat, warna kulit hitam, tidak ada lesi tidak ada nyeri tekan, turgor
kulit menurun.

D. POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Pola makan/minum
Klien makan 3 x/hari dalam porsi sedikit-sedikit dan sekali minum ±150 cc dan jika
ditotal dalam sehari jumlah minum ± 1000 cc jenis minuman air meniral dan teh
manis. BB klien Pre HD 58 kg.
2. Pola istirahat
Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam kadang dari jam 20.00/22.00
WIB sampai pagi hari pukul 05.00/06.00 WIB.
3. Pola aktivitas
Klien mengatakan saat sakit tidak banyak melakukan aktivitas apapun, hanya
berbaring dan duduk di atas tempat tidur.
4. Pola eliminasi urine/bowel
Eliminasi urin ±50 cc – 200 cc. BAB lancar dengan kosnsistensi cair.
5. Personal hygiene
Pasien mandi 2x/hari secara mandiri, berpakaian cukup rapi dan bersih .
E. Tanda-tanda Vital
1. Suhu/T : 36,80C () Axilla ( ) Rektal ( ) Oral
2. Nadi/HR : 93/mnt
3. Pernapasan/RR : 20x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 203/123mmHg
5. BB pre HD : 58 kg
6. UF goal : 2000 ml
7. UF rate : 1.80 l/jam
8. Time : 2 jam
BB Kering : 58
56_
2 kg
Jadi, Pengurangan cairan adalah 2 kg.
 40

Out- Paraf
Intake (cc)
UF Put (cc) &
Observasi

QB Tek.Drh keterangan
Jam Rate Pulse Res. Nama
(mmHg) lain
(ml) NaCl Dexrose Makan Lain- UF UF Jelas
0,9% 40% minum lain Removed Vol.

203
PRE- HD

13.00 350 1,82 93 20 50 _ + _ 0,0

123

210
INTRA HD

14.00 300 1,82 99 22 _ _ + _ 1,75

109

170
15:00 350 1,82 97 22 100 _ _ _ 2.00
100
POST HD

Jumlah :
Balance:
Total UF : 2. 00 ml

F. INTRA HD
1. Suhu/T : 36,6 0C () Axilla ( ) Rektal ( ) Oral
2. Nadi/HR : 99x/mnt
3. Pernapasan/RR : 22x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 210/109 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada
6. Nutrisi
a. Jenis makanan : Roti
Jumlah :1
b. Jenis minuman : Air mineral
c. Jumlah : ± 50 ml
7. Catatan Lain : Tidak ada
 41

CATATAN OBSERVASI SELAMA PROSES HEMODIALISA

G. POST HD
1. Keadaan Umum
Klien nampak lemah, terbaring dengan posisi supinasi.
2. Tanda-tanda Vital
a. Suhu/T : 36 0C
b. Nadi/HR : 97x/mnt
c. Pernapasan/RR : 22x/mnt
d. TekananDarah/BP : 170/100 mmHg
e. BB post HD : 56 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2 cc
H. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1. Obat-obatan yan disarankan/dibawa pulang
Tidak ada obat-obatan yang dibawa pulang
2. Makanan/minuman yang dianjurkan (jumlah)
Nasi (sedikit tapi sering), ikan, sayur.
Air mineral dan teh manis tapi harus dibatasi.
3. Rencana HD/Kontrol Selanjutnya
Rencana HD kembali padi hari sabtu.
4. Catatan Lain
Tidak ada.

I. DATA PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Normal

HB 8,4 g/dL 10.5 – 18.0
WBC 8,87 x 10^3/uL 4.00 – 11.0
RBC 3.01 x 10^6/uL 4.00 – 6.00
PLT 189 x 10^3/uL 150 - 400
Glukosa Sewaktu 135 mg/dl < 200
Natrium 134 mmol/L 135 - 148
Kalium 7,9 mmol/L 3,5 – 5,3
Calcium 0,84 mmol/L 98 - 106
Ureum 170 mg/dl 21 - 53
Kreatinin 18,65 mg/dl 0,7 – 1,5
 42

ANALISIS DATA
Data Subyektif dan Data
Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif
DS : Penurunan fungsi ginjal Pefusi perifer tidak
Klien mengatakan pusing efektif
DO :
1. Klien nampak lemah Sekresi eritropoitin menurun
2. Posisi klien semi fowler
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat Produksi HB menurun
5. Turgor kulit menurun
6. Konjungtiva anemis
7. HB 8,4 g/dL Gangguan perfusi jaringan
8. TTV :
perifer
TD : 203/123 mmHg
N : 93 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,8 oC

DS : Obstruksi ginjal Hipervolemia

DO :
1. BB Kering : 55 kg Fungsi ginjal menurun
2. BB pre HD : 58 kg
3. Time : 2 jam
4. Uf rate : 1.80 1/jam GFR
5. Uf goal : 2000 ml
6. Minum : ± 150 cc (sekali
minum) total 1000 cc Retensi urin dan natrium
7. BAK : ±50 cc – 100 cc
8. Balance cairan
Intake : 1000 cc Penurunan haluran urin
Output : 200 cc
IWL: 36,25 cc/jam
Balance cairan :
intake – output
1000 – 236,35 = 763,8 cc
9. HB 8,4 g/dL
 43

PRIORITAS MASALAH
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan produksi HB dibuktikan
dengan klien nampak lemah, akral teraba dingin, konjungtiva anemis dan HB 8,4
g.dL.
2. Hipervolemia berhubungan dengan penurunan haluran urin dibuktikan dengan hasil
balance cairan 763,8 cc
 44

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. I
Ruang Rawat : HD
Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda – tanda vital. 1. Mengetahui keadaan umum klien
tidak efektif keperawatan selama 1x2 jam 2. Observasi TD selama dan sesudah HD. 2. Untuk mengetahui ada tidaknya efek
berhubungan diharapkan perfusi perifer 3. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas lain selama HD.
dengan efektif, dengan kriteria hasil : sesuai kebutuhan. 3. Mengurangi konsumsi oksigen pada
periode respirasi.
penurunan 1. Klien mengatakan tidak 4. Anjurkan klien untuk makan makanan yang
4. Makanan yang mengandung zat besi
produksi HB pusing atau berkurang. mengandung banyak zat besi. dapat membantu meningkatkan kadar
2. Akral hangat 5. Kolaborsi dengan dokter dalam pemberian hemoglobin.
3. Konjungtiva tidak anemis. terapi eritropoietin. 5. Menstimulasi produksi sel darah
4. TTV dalam batas normal. merah, mencegah terjadinya anemia
TD : 120/80 mmHg N : karena defisiensi eritropoietin.
90x/m S : 36ºC RR
20x/menit

Nama Pasien : Tn. I
Ruang Rawat : HD
Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil)
Keperawatan
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam
dengan penurunan diharapakan tidak terjadi
haluran urin kelebihan volume cairan pada
klien. Dengan kriteria hasil:
1. BB kering tercapai (55 Kg)
2. Produksi urin > 600 ml
3. Tidak terjadi
edema/berkurang
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi
1. Ukur BB sebelum dan sesudah HD
2. Ukur Intake dan Output selama HD.
3. Anjurkan klien untuk membatasi
mengkonsumsi cairannya.
4. Kolaborsi dalam perencanaan tindakan HD
klien.
45
Rasional
1. Sebagai bahan pertimbangan dalam
perncanaan HD selanjutnya.
2. Mengetahui jumlah Intake dan Output
selama HD.
3. Menjaga agar keseimbangan antara
intake dan output karena dapat
mengakibatkan gangguan perfusi
ginjal.
4. Membantu menormalkan kembali
keseimbangan cairan dan eletrolit
dalam tubuh.
 46

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Rabu, 20/11/19 1. Mengukur tanda – tanda vital. S:
2. Mengobservasi TD selama dan sesudah HD. - Klien mengatakan pusing sedikit berkurang
15.00 WIB
3. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas O:
sesuai kebutuhan. - Klien hanya terbaring di tempat tidur Dea Devega
4. Menganjurkan klien untuk makan makanan yang - TTV intra HD:
mengandung banyak zat besi. TD : 210/109 mmHg N : 99x/menit S : 36,6ºC RR :
5. Berkolaborsi dengan dokter dalam pemberian 22x/menit
terapi eritropoietin. - TTV post HD:
TD : 170/100 mmHg N : 97x/menit S : 36ºC RR :
22x/menit
- Injeksi hemapo via Subcutan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
yang kaya akan zat besi.
- Anjurkan klien terapi HD sesuai jadwal.
 47

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, 20/11/19 1. Mengukur BB sebelum dan sesudah HD S: Klien mengatakan hanya minum sedikit.
15.30 WIB 2. Mengukur Intake dan Output selama HD.
3. Menganjurkan klien untuk membatasi O:
- BB sebelum HD 58 kg
mengkonsumsi cairannya.
- BB setelah HD 56 kg
4. Berkolaborsi dalam perencanaan tindakan HD
- Penurunan BB sebanyak 2 kg
klien. - Klien minum selama HD ± 150 cc
Uf goal : 2000 ml - Uf removed 2.00
Uf rate : 1.80 ml/h
Time : 2 jam Dea Devega

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk membatasi mengkonsumsi
cairan.
1