20

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dea Devega

NIM : 2019.NS.07.A.041
Ruang Praktek : IBS
Tanggal Praktek : 11 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 11 November 2019 Jam 11.00 WIB

I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Sinta Sawang
Tgl MRS : 5 November 2019
Diagnosa Medis : Batu Ureter (Ureterolithiasis)

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
Klien mengatakan cemas dan alasan dioperasi karena adanya batu di dalam saluran
kemih (ureter)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan saat di rumah klien merasakan pusing dan nyeri pada bagian perut saat
duduk, muntah darah, pucat dan lemas. Oleh keluarga dibawa ke rumah sakit dr. Doris
Sylvanus Palangka raya. Di IGD klien mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 20 tpm, injeksi
asam traneksamat 500 mg, lansoprazole 30 mg serta dilakukan pemeriksaan radiologi
dengan hasil ureterolithiasis (s) distal. Setelah itu klien dirawat di ruang Bougenvile dan

20
 21

pada tanggal 11 November 2019 menjalani operasi dengan rencana tindakan Open
Ureterolithotomy.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan sebelumnya mengalami batu ginjal dan tidak dioperasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun keturunan.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
Klien

Pria

Perempuan

Meninggal

Tinggal bersama
 22

b. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien nampak terbaring di meja operasi dengan posisi terlentang, terpasang infus RL 20
tpm di tangan sebelah kiri.
2. Tanda-tandaVital :
a. Suhu/T : 36,50C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 96x/mt
c. Pernapasan/RR : 22x/tm
d. TekananDarah/BP : 150/100mm Hg

3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Hasil Pemeriksaan Radilogi
Ureterolithiasis (s) distal
 23

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

OBYEKTIF
Pre Operatif Batu ureter Ansietas
Ds: Klien mengatakan takut dan
merasa khawatir akan tindakan Tindakan operasi
operasi.
Kurang informasi
Do:
- Klien nampak gelisah Stressor bagi klien
- Klien nampak tegang
- Klien nampak kebingungan Cemas
- Muka klien nampak pucat

Intra Operatif Proses pembedahan Risiko Perdarahan

Ds: - (Open Ureterolithotomy)
Do:
- Klien nampak terbaring Insisi pada perut sebelah kiri
dengan posisi terlentang
- Terpasang infus RL 20 tpm Risiko perdarahan
di tangan sebelah kiri
- Klien dalam keadaan tidak
sadar karena pengaruh
anastesi GETA
- Klien menjalani pembedahan
dibagian perut
- Perdarahan kurang lebih 500
ml (dalam suction)
- TTV:
TD 130/90 mmHg
N 95x/menit
RR 20x/menit

Post Operatif Open Ureterolithotomy Risiko Infeksi

Ds: -
Do: Trauma bekas insisi
- Klien nampak terbaring
dengan posisi terlentang Risiko infeksi
- Terpasang infus RL 20 tpm
di tangan sebelah kiri
- Terdapat luka post operasi di
bagian perut
- Anastesi GETA
- TTV:
TD 130/80 mmHg
N 80x/menit
RR 18x/menit
 24

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y

Ruang Rawat : IBS

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Pre Operatif: Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kondisi umum klien (mis. Kesadaran, jenis 1. Mengetahui keadaan umum klien.
Ansietas berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 1x20 menit operasi, jenis anastesi, penyakit penyerta). 2. Mengetahui tanda-tanda vital klien.
pembedahan diharapkan kecemasan klien 2. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu 3. Mengurangi rasa cemas klien dengan memberikan
berkurang dengan kriteria hasil: tubuh. informasi terkait tindakan yang akan dilakukan.
- Klien nampak tenang 3. Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi. 4. Memandirikan klien supaya tahu salah satu cara
- Klien mengatakan rasa 4. Latih teknik mengurangi nyeri pascaoperatif. untuk mengurangi nyeri secara mandiri.
takutnya berkurang
- Klien menyatakan siap untuk
dioperasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

Intra Operatif: Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor perdarahan pada daerah pembedahan. 1. Mengetahui jumlah perdarahan.
Risiko Perdarahan berhubungan dengan keperawatan selama 1x2 jam 2. Monitor tanda-tanda vital. 2. Mengetahui keadaan umum klien selama proses
tindakan pembedahan diharapkan tidak terjadi pembedahan.
perdarahan klien berkurang
dengan kriteria hasil:
- Tidak terjadi perdarahan
berlebih saat tindakan
pembedahan
- TTV dalam batas normal
TD 120/80 mmHg N 90x/menit
RR 16-20x/menit S 36ºC
 25

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

Post Operatif: Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui tanda dan gejala munculnya infeksi
Risiko Infeksi berhubungan dengan luka post keperawatan selama 1x30 menit 2. Pertahankan teknik aseptik. agar cepat dicegah dan ditangani.
operasi diharapkan tidak terjadi infeksi 3. Informasikan pada klien dan keluarga untuk cuci 2. Teknik aseptik mencegah tranmisi bakteri ke
pada klien dengan kriteria hasil: tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien daerah bekas pembedahan.
- Bebas dari tanda-tanda dan lingkungan klien. 3. Mencegah transmisi bakteri dari keluarga ke klien
munculnya infeksi dan sebaliknya.
 26

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Pre Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 11 November 2019 1. Mengidentifikasi kondisi umum klien (mis. Kesadaran, jenis S: Klien mengatakan masih khawatir dan takut.
Jam 11.15 WIB operasi, jenis anastesi, penyakit penyerta).
2. Memonitor tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh. O:
3. Menjelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi. - Klien nampak tegang
4. Melatih teknik mengurangi nyeri pascaoperatif. - Terlihat keluarga Ny. Y sedang menenangkan Ny. Y sebelum
masuk ke ruang operasi. Dea Devega
- Tingkat kesadaran Compos menthis
- Jenis operasi Open Ureterolithotomy dengan jenis anastesi
GETA
- Riwayat penyakit sebelumnya batu ginjal
- TTV
TD 150/100 mmHg N 96x/menit RR 22x/menit S 36,5ºC

A: Masalah ansietas pada Ny. Y belum teratasi

P: Hentikan intervensi (Proses pembedahan dilaksanakan)
 27

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Intra Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 11 November 2019 1. Memonitor perdarahan pada daerah pembedahan. S: -
Jam 11.30 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital.
O:
- Proses pembedahan sedang dilakukan.
- Perdarahan kurang lebih 500 ml (dalam suction)
- Terpasang infus RL 20 tpm
- TTV Dea Devega
TD 130/90 mmHg N 95x/menit RR 20x/menit

A: Masalah risiko perdarahan teratasi

P: Hentikan intervensi
 28

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Post Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 11 November 2019 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S: -
Jam 14.00 WIB 2. Mempertahankan teknik aseptik.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan O:
lingkungan klien. - Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
- Terdapat luka bekas post operasi di perut
- Perawat mempertahankan teknik aseptik
- TTV Dea Devega
TD 130/80 mmHg
N 80x/menit
RR 18x/menit

A: Masalah risiko infeksi teratasi

P: Hentikan intervensi
29