KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BIDANG BANGUNAN DAN LISTRIK
Jalan Setia Budi Nomor 75 Kapten Sumarsono Helvetia Medan, 20124
Telepon : 061 – 8455417, Fax. 061 – 8456871 P.O. Box 1604
Laman : www.p4tkmedan.or.id Email : ppptk_medan@yahoo.com

Nomor : 6825/B16/KP/2017 17 November 2017

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Pembekalan Program Sertifikasi Pendidik
Dan Sertifikasi Keahlian bagi guru SMA/SMK
(Keahlian Ganda) Angkatan ke-2

Yth. Kepala Sekolah (Terlampir)

Di Tempat

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan

Pendidik dan Tenaga Kependidikan Bidang Bangunan dan Listrik (PPPPTK BBL) Medan akan
menyelenggarakan Pembekalan Program Sertifikasi Pendidik dan Sertifikasi Keahlian bagi Guru
SMA/SMK (Keahlian Ganda) Angkatan ke-2 yang akan dilaksanakan sejak tanggal 22 s.d. 25
November 2017. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon bantuan Saudara untuk menugaskan
nama-nama terlampir untuk menjadi peserta pada kegiatan dimaksud.

Pembukaan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 22 November 2017, Pukul : 08.00 WIB
Check In : Selasa, 21 November 2017, Pukul : 14.00 WIB
Tempat : PPPPTK BBL Medan
Jln. Setia Budi No. 75 Helvetia Medan

Dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Persyaratan peserta :
1.1. Peserta sesuai lampiran dan tidak dapat diganti;
1.2. Membawa laptop yang memiliki fasilitas wifi
1.3. Apabila peserta yang datang adalah peserta pengganti yang bukan peserta keahligan ganda
maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri;
1.4. Tidak diperkenankan membawa anak/keluarga;
1.5. Khusus bagi peserta wanita yang sedang hamil, apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan terkait dengan kehamilannya, resiko ditanggung yang bersangkutan.

2. Kelengkapan yang harus dibawah peserta :

2.1. Surat Tugas dari Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah setempat;
2.2. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar;
2.3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
2.4. Kartu Askes atau BPJS;
2.5. Membawa SPPD dari PPPPTK BBL Medan (terlampir) yang telah ditanda tangani dan di
stempel (sesuai tanda √ pada SPPD) oleh pejabat yang berwenang;

-nn-
 2.6. Terkait dengan verifikasi data, dimohon kepada peserta agar membawa
 foto copy Sertifikasi guru;
 foto copy Ijazah terakhir;
 foto copy SK Pengangkatan sebagai PNS atau GTY;
 foto copy buku rekening tabungan (harus atas nama yang bersangkutan)

3. Pembiayaan dan Akomodasi :

3.1. Biaya perjalanan :
 Biaya perjalanan dan uang saku peserta akan dibayarkan sesuai dengan peraturan dan
ketersediaan anggaran dalam DIPA PPPPTK BBL Medan tahun 2017;
 Peserta menggunakan pesawat udara kelas ekonomi, dibuktikan dengan tiket dan
boarding pass dan tanda bukti pengeluaran lainnya lalu diserahkan ke panitia. (Peserta
disarankan untuk menyerahkan tiket pulang pergi);
 Panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan bagi peserta yang tidak menyerahkan
bukti pertanggung jawaban perjalanan serta bukti pengeluaran lainnya;
 Bukti pertanggung jawaban perjalanan harus sesuai dengan nama yang bersangkutan
dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam database maskapai
penerbangan.
3.2. Akomodasi dan Kosumsi :
 Akomodasi dan konsumsi disesuaikan dengan standar pelayanan yang ditetapkan oleh
PPPPTK BBL Medan

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Nensi Nainggolan HP. 081361593135 dan Sdr.
Riani Dairi HP 082164345136.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

K e p a l a,

Tembusan : Dr. Ir. Moh. Sofian Asmirza S.,

1. Plt. Dirjen GTK Jakarta M.Sc NIP
196404041991031003
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi setempat
3. Kabag Umum PPPPTK BBL Medan
4. Para Kabid PPPPTK BBL Medan
5. Para Kasubbag PPPPTK BBL Medan
6. Para Kasi PPPPPTK BBL Medan

-nn-
 DAFTAR NAMA CALON PESERTA PEMBEKALAN PESERTA DIKLAT KEAHLIAN GANDA ANGKATAN KE-2
PERIODE : 22 s.d. 25 NOVEMBER 2017 DI PPPPTK BBL MEDAN

No Nama Nama Sekolah Program Keahlian Provinsi

1 NURHAYUNA SMKN BANDAR BARU Teknik Bangunan Aceh
2 ISMAIL SMKN 4 LHOKSEUMAWE Teknik Bangunan Aceh
3 ZURAINI SMKN 1 BENER MERIAH Teknik Bangunan Aceh
4 SUGIYONO SMKN 4 LHOKSEUMAWE Teknik Bangunan Aceh
5 MUNAWAR SMK NEGERI 1 BIREUEN Geomatika Aceh
6 ERNAWATI SMK NEGERI 1 GANDA PURA Teknik Mesin Aceh
7 ELLY RASWATI SMKN 2 BANDA ACEH Teknik Mesin Aceh
8 ASALUDDIN SMKN 1 BENER MERIAH Teknik Otomotif Aceh
9 CUT SAFRIANI SMK NEGERI 1 GANDA PURA Teknik Otomotif Aceh
10 HUSAINI ZK SMKN 1 BENER MERIAH Teknik Otomotif Aceh
11 NOVENDRI SMKN 2 KARANG BARU Teknik Otomotif Aceh
12 ANJAS ASMARA SMKN 2 KARANG BARU Teknik Otomotif Aceh
13 GINTA IRMAYATI SMKN 1 BENER MERIAH Teknik Otomotif Aceh
14 ALI NURDIN SMA NEGERI 1 KUTAPANJANG Teknik Otomotif Aceh
15 LENNY FITRI SMKN 4 BANDA ACEH Teknik Otomotif Aceh
16 NINAWATI SMKN 2 PEUREULAK Teknik Otomotif Aceh
17 RUSLAN SMK NEGERI 5 ACEH BARAT DAYA Teknik Otomotif Aceh
18 ARFIANTO WISNUGROHO SMAN 1 SAWANG Teknik Elektronika Aceh
19 ROHANI SMK NEGERI 1 BIREUEN Teknik Elektronika Aceh
20 FRISKA BUDIANTO SMKN 4 LHOKSEUMAWE Teknik Elektronika Aceh
21 DIEN NOVITA SMKN 2 BANDA ACEH Teknik Elektronika Aceh
22 FAISAL SMKN 4 LHOKSEUMAWE Teknik Elektronika Aceh
23 MUHAMMAD, ST SMKN 1 LHOKSEUMAWE Teknik Elektronika Aceh
24 ISMAIL FAHMIE SMKN 1 CURUP KOTA Teknik Bangunan Bengkulu
25 BUDI HARTATI SMKN 2 ARGAMAKMUR Teknik Bangunan Bengkulu
26 KUSDIYANTO PRAYOGO SMAN 9 BENGKULU Geomatika Bengkulu
27 SANTY OVRIANY SMAN 01 LEBONG UTARA Teknik Otomotif Bengkulu
28 SUNAN HAMRI SMKN 1 CURUP KOTA Teknik Elektronika Bengkulu
29 KHOMARUDIN SMK NEGERI 1 PANJATAN Geologi Pertambangan DI Yogyakarta
30 IMAM KHOMSUN SMK NEGERI 13 SAROLANGUN Teknik Bangunan Jambi
31 HODIJAH SMKN 1 MUARO JAMBI Teknik Otomotif Jambi
32 ROIDA NADEAK SMKS TARUNA INDONESIA JAMBI Teknik Otomotif Jambi
33 ISMAIL FAHMI SMKN 1 MUARO JAMBI Teknik Otomotif Jambi
34 ABDUL RAHMAN SMK NEGERI 11 MUARO JAMBI Teknik Otomotif Jambi
35 CICA IRYANI, SMKN 3 KOTA JAMBI Teknik Otomotif Jambi
36 DEPI ARMANTO SMKN 5 SUNGAI PENUH Teknik Otomotif Jambi
37 SUPARNO SMKN 3 KOTA JAMBI Teknik Otomotif Jambi
38 AZHARI SMKN 1 SAROLANGUN Teknik Otomotif Jambi
39 SURIANI NAINGGOLAN SMKS BATANGHARI JAMBI Teknik Otomotif Jambi
40 ESEK SMKS PRASASTI KARANG BERAHI JAMBI Teknik Otomotif Jambi
41 TUREDI SMKN 2 KUALA TUNGKAL Teknik Otomotif Jambi
42 FITRI JALAL SMK NEGERI 2 MERANGIN Teknik Otomotif Jambi
43 EDISON SMKN 1 MUARO JAMBI Teknik Otomotif Jambi
44 GUSNA SMKS BATANGHARI JAMBI Teknik Otomotif Jambi
45 INDRA SAKTI SMKN 1 SAROLANGUN Teknik Otomotif Jambi
46 YANDI RUSYANDI SMKN 2 GARUT Geologi Pertambangan Jawa Barat
47 DARMONO SMKN 1 SAWIT Teknik Mesin Jawa Tengah
48 TRI WALUYA SMKS BHINNEKA KARYA SURAKARTA Teknik Mesin Jawa Tengah
49 SUTRISNO SMKS BATUR JAYA 1 CEPER Teknik Mesin Jawa Tengah
50 ANUNG MASHUDI SMKN 2 KEBUMEN Teknik Otomotif Jawa Tengah
51 WARDANI MA ARIF SMK NEGERI 1 JEPARA Teknik Otomotif Jawa Tengah
52 DWI HARTANTO SMKS MUHAMMADIAH 5 MIRI Teknik Otomotif Jawa Tengah
53 JUNI EKO KUNCORO SMKS SUKAWATI SRAGEN Teknik Otomotif Jawa Tengah
54 WAHYU DWI NUGROHO SMK MUHAMMADIYAH 2 Teknik Otomotif Jawa Tengah
55 BAMBANG SRI WAHONO SMKS BHAKTI KARYA SIMO Teknik Otomotif Jawa Tengah
56 TEDY ANDRIYANTO SMK Negeri 3 Pekalongan Teknik Otomotif Jawa Tengah

-nn-
 No Nama Nama Sekolah Program Keahlian Provinsi
57 M ARIF WIDIARTO SMKS NUSANTARA 1 COMAL Teknik Otomotif Jawa Tengah
58 PUNGKY ANJAS KUSWARA SMKN 1 MAGELANG Teknik Otomotif Jawa Tengah
59 SETYO TRIWINARNO SMKN 1 MAGELANG Teknik Otomotif Jawa Tengah
60 PRASTIYO SMKS COKROAMINOTO 2 BANJARNEGARA Teknik Otomotif Jawa Tengah
61 ANDI RISWANDI SMKS MUHAMMADIYAH LEBAKSIU Teknik Otomotif Jawa Tengah
62 JUPRIYANTO SMKS MUHAMMADIYAH 05 KARANGGEDE BOYOLALI Teknik Otomotif Jawa Tengah
63 AGUS PURWADI SMK KARYA TEKNIKA Teknik Otomotif Jawa Tengah
64 SUGENG TURYANTO SMKS TUJUH LIMA 2 PURWOKERTO Teknik Otomotif Jawa Tengah
65 HERU WIDODO SMKS MIFTAHUL HUDA SAMBUNGMACAN, SRAGEN Teknik Otomotif Jawa Tengah
66 TRIJANA HERAWATI SMKN 1 MADIUN Geomatika Jawa Timur
67 AMIR RUDDINNILLAH SMKS YPM 1 TAMAN SIDOARJO Teknik Mesin Jawa Timur
68 AGUS SALIM SMKS AHMAD YANI PROBOLINGGO Teknik Mesin Jawa Timur
69 TONO SMKN 1 TUBAN Teknik Mesin Jawa Timur
70 SUWONO SMKN 2 JIWAN Teknik Mesin Jawa Timur
71 HADI JOKO SAMPURNO SMKS MAARIF NU JATIREJO Teknik Mesin Jawa Timur
72 MEITI ROSILAWATI SMKN 4 PONTIANAK Geomatika Kalimantan Barat
73 HENI ZURIANTINI SMKN 2 KETAPANG Teknik Mesin Kalimantan Barat
74 RAKHMADI SMKN 5 BANJARMASIN Teknik Bangunan Kalimantan Selatan
75 DWI ANGGA OKTAVIANTO, S.PD SMKN 1 BINUANG Geologi Pertambangan Kalimantan Selatan
76 AGUS MIYANTO SMKN 1 SIMPANG EMPAT Teknik Otomotif Kalimantan Selatan
77 DEDY FARDIANSYAH SMKN 1 AIRGEGAS Teknik Otomotif Kepulauan Bangka Belitung
78 DIAN PURWANTINI SMKN 2 BANDAR LAMPUNG Geomatika Lampung
79 MATSIN RONGA SMKN 2 TERNATE Geomatika Maluku Utara
80 MARMAYA HUSIN SMKN 2 TERNATE Geomatika Maluku Utara
81 MUFTI WAHID SMK NEGERI 1 HALMAHERA SELATAN Geologi Pertambangan Maluku Utara
82 ZUL KALILI SMK NEGERI 1 HALMAHERA SELATAN Geologi Pertambangan Maluku Utara
83 SONYA RAHMI LEOANAK SMKN 2 KUPANG Geomatika Nusa Tenggara Timur
84 SIPRIANUS JANI SMKN 2 KUPANG Geomatika Nusa Tenggara Timur
85 HARIYADI SMKN 3 MERAUKE Geologi Pertambangan Papua
86 M. HUDAIZIN SMKN 1 KEMPAS Teknik Bangunan Riau
87 DAVID YAVIS SMKN 2 DUMAI Geomatika Riau
88 MEI KUMALA SMKN 1 BANGKINANG Teknik Mesin Riau
89 ERMA SARI LUBIS SMK NEGERI 5 PEKANBARU Geologi Pertambangan Riau
90 ZULBADRI SMK NEGERI 1 UJUNGBATU Teknik Otomotif Riau
91 MASRIZAL SMKS MUHAMMADIYAH 1 PEKANBARU Teknik Otomotif Riau
92 ARDIANSYAH PUTRA SMKS PUTRA MANDIRI Teknik Otomotif Riau
93 ANDRI YANTO SMKN 1 PANGKALAN KERINCI Teknik Otomotif Riau
94 HERMAN PELANI SMKS MUHAMMADIYAH 1 PEKANBARU Teknik Otomotif Riau
95 WIRNALIS SMKN 1 BANDAR SEI KIJANG Teknik Otomotif Riau
96 TRIMO N SMK NEGERI 1 UJUNGBATU Teknik Otomotif Riau
97 GUSTIARMAN SMKN 1 KUANTAN MUDIK Teknik Otomotif Riau
98 OLIVA MULIANI KOPONG SMKN 6 KENDARI Geologi Pertambangan Sulawesi Tenggara
99 BUDIYANTO SMAS ALJABAR KENDARI Geologi Pertambangan Sulawesi Tenggara
100 MUHAMAD HARIUN SMAN 9 KENDARI Geologi Pertambangan Sulawesi Tenggara
101 YUNISMAN SMKN 1 LINTAU BUO Teknik Bangunan Sumatera Barat
102 WIRDA YETTI SMKN 1 LUBUK SIKAPING Teknik Bangunan Sumatera Barat
103 DETI ISNAYETTI SMKN 1 LUBUK SIKAPING Teknik Bangunan Sumatera Barat
104 DEWI HARTATI SMKN 2 PAYAKUMBUH Teknik Mesin Sumatera Barat
105 SEKAR SARI SMKN 2 SAWAHLUNTO Teknik Otomotif Sumatera Barat
106 RATNA SUMARNI SMKN 1 PANGKALAN Teknik Otomotif Sumatera Barat
107 AMRI SMK NEGERI 1 TILATANG KAMANG Teknik Otomotif Sumatera Barat
108 NAZMAN SMKN 1 BUKITTINGGI Teknik Otomotif Sumatera Barat
109 EDI AHMADI SMKN 1 BUKITTINGGI Teknik Otomotif Sumatera Barat
110 NURHADI. N SMKN 1 BUKITTINGGI Teknik Otomotif Sumatera Barat
111 ELSA YULIANDRI SMKN 1 PADANG GALUGUR Teknik Otomotif Sumatera Barat
112 OKLI YANTO SMKN 1 BUKITTINGGI Teknik Otomotif Sumatera Barat
113 ENDRO PORA SMAN 2 PAYAKUMBUH Teknik Elektronika Sumatera Barat
114 DONY AKTANI SMKN 5 PADANG Teknik Elektronika Sumatera Barat
115 ZULKIFLI SMKS TD KOSGORO 1 PADANG Teknik Elektronika Sumatera Barat
116 NOVA FITRIYAN SMK NEGERI 1 TANJUNG RAYA Teknik Elektronika Sumatera Barat
117 IRTANELLI SMK NEGERI 1 TANJUNG RAYA Teknik Elektronika Sumatera Barat
118 YENI MUSTIFA JAYA SMKN 5 SOLOK SELATAN Teknik Elektronika Sumatera Barat

-nn-
 No Nama Nama Sekolah Program Keahlian Provinsi
119 SARI YULITA SMK NEGERI 02 PALEMBANG Geomatika Sumatera Selatan
120 WIJI RAHAYU FITRI SMKN 2 MUARA ENIM Geomatika Sumatera Selatan
121 SATRIANI SMKN 2 MUARA ENIM Geomatika Sumatera Selatan
122 IWAN SOFYAN SMAN 4 PRABUMULIH Teknik Otomotif Sumatera Selatan
123 SURYANI SMK NEGERI 04 PALEMBANG Teknik Otomotif Sumatera Selatan
124 YUNSYAHTONI SMAS MUHAMMADIYAH LAHAT Teknik Elektronika Sumatera Selatan
125 TATI ANDRAYANI SMK NEGERI 02 PALEMBANG Teknik Elektronika Sumatera Selatan
126 DEWI AGUSTINA SMK NEGERI 02 PALEMBANG Teknik Elektronika Sumatera Selatan
127 NURLISDA FITRIANI SMKN 2 BINJAI Teknik Bangunan Sumatera Utara
128 YUSRIA SUNDARI SAGALA SMKN 2 BINJAI Teknik Bangunan Sumatera Utara
129 LISMA SIAHAAN SMKN 1 LINTONGNIHUTA Teknik Bangunan Sumatera Utara
130 MARYANI H SIREGAR SMKN 1 LINTONGNIHUTA Teknik Bangunan Sumatera Utara
131 LAVANTER JOHANSEN SIMAMORA SMKN 1 BALIGE Geomatika Sumatera Utara
132 MARTHA MARPAUNG SMKN 1 BALIGE Geomatika Sumatera Utara
133 NURSALAM GULTOM SMKN 1 BALIGE Teknik Mesin Sumatera Utara
134 SABAR SIMAMORA SMKN 1 SIBORONG BORONG Teknik Otomotif Sumatera Utara
135 TOGA PARULIAN SILITONGA SMKN 1 SIBORONG BORONG Teknik Otomotif Sumatera Utara
136 PARUNTUNGAN SIMANULLANG SMKN 1 SARUDIK Teknik Otomotif Sumatera Utara
137 ROEBY ZULVERNAND SITUMORANG SMKS BAHARI HANG TUAH Teknik Otomotif Sumatera Utara
138 CITRA ERBINA SEMBIRING SMAN 6 BINJAI Teknik Otomotif Sumatera Utara
139 IBRAHIM SMKS BAHARI HANG TUAH Teknik Otomotif Sumatera Utara
140 ATIN SUPRIATIN SMK NEGERI 5 TANJUNGBALAI Teknik Otomotif Sumatera Utara
141 YUSDIANTORO SMK NEGERI BINAAN PROVINSI SUMATERA UTARA Teknik Otomotif Sumatera Utara
142 BAKRI SINAGA SMKN 1 SORKAM Teknik Otomotif Sumatera Utara
143 GRATIANUS SAMUDERA SARUMAHA SMK NEGERI 1 SATU ATAP ONOLALU Teknik Otomotif Sumatera Utara
144 KHAIRUL ANWAR LUBIS, ST SMK NEGERI 2 TEBING TINGGI Teknik Otomotif Sumatera Utara
145 FERMI HARIS BAHAGIA TARIGAN SMK NEGERI BINAAN PROVINSI SUMATERA UTARA Teknik Otomotif Sumatera Utara
146 JOHANNES MARBUN SMKN 1 SORKAM Teknik Otomotif Sumatera Utara
147 ASWINTA KETAREN, S.PD SMK NEGERI 2 TEBING TINGGI Teknik Otomotif Sumatera Utara
148 FEBRIYANTO ISA PUTERA HAREFA SMKN 1 BOTOMUZOI Teknik Elektronika Sumatera Utara
149 LENDRIZON SMK NEGERI BINAAN PROVINSI SUMATERA UTARA Teknik Elektronika Sumatera Utara
150 SITI ANGGRAINI GINTING SMK NEGERI 1 MERDEKA Teknik Elektronika Sumatera Utara
151 HENDRI, S.PD SMK NEGERI 2 TEBING TINGGI Teknik Elektronika Sumatera Utara
152 AGUSTINA TARIGAN SMK NEGERI 1 MERDEKA Teknik Elektronika Sumatera Utara
153 AMIRUDDIN , S.PD SMK NEGERI 2 TEBING TINGGI Teknik Elektronika Sumatera Utara
154 ESTERLINA BR PURBA SMK NEGERI 1 MERDEKA Teknik Elektronika Sumatera Utara
155 AHMED TOUFAN JULIDINATA, S.PD SMK NEGERI 2 TEBING TINGGI Teknik Elektronika Sumatera Utara

K e p a l a,

Dr. Ir. Moh. Sofian Asmirza S., M.Sc

NIP 196404041991031003

-nn-
I.
Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
: Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

:
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dan dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen
√

Wiono, S.Pd
NIP. 196904102002121001
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturaan
keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesahihan, kelalaian, kealpaan.

-nn-
 BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Pembekalan Keahlian Ganda Angkatan ke-2

Waktu Pelaksanaan : 22 s.d. 25 November 2017
Tempat Kegiatan : PPPPTK BBL Medan

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama (Lengkap dengan title): AGUS PURWADI, S.Pd
2. NIP/NIGB *) :
3. NUPTK/Peg. ID *) : 5160756657200013 / 20151241811
4. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. 1 / IIIb
5. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
6. Tempat/Tanggal Lahir : KARANGANYAR / 28 AGUSTUS 1978
7. Jabatan : GURU MADYA TK. 1
8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Jurusan : PENDIDIKAN FISIKA
10. Agama : ISLAM
11. NPWP : 54.643.352.5-532.000
12. Alamat Rumah : TRANI RT 03/02 GENENGSARI POLOKARTO
: SUKOHARJO 57555 JAWA TENGAH
13. No Telepon/HP : +62 81567918775
14. Email Pribadi : agusbdhest@gmail.com

II. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Instansi : SMK KARYA TEKNIKA

2. Status Sekolah/Instansi : SWASTA
: TOHUDAN RT 07/06 COLOMADU KARANGANYAR JAWA
3. Alamat Sekolah/Instansi TENGAH
4. Kecamatan : COLOMADU
5. Kab/Kota : KARANGANYAR
6. Provinsi : JAWA TENGAH
7. No. Telepon/No. Fax : (0271) 7461320
8. Email Kantor : smkkaryateknika@gmail.com

Nama Peserta,

AGUS PURWADI, S.Pd

NIP
Keterangan
*) Sesuai dengan identitas masing-masing , Gunakan huruf KAPITAL

-nn-