PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagar Alam
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Agustin Eka Wati
NIP : 19870804 201001 2 011
Bagian : Staff Laboratorium
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 1. Izin…………..
2. Cuti Besar 2. Dll……….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal 10 Juni 2019 sampai dengan tanggal 11 Juni 2019 dan bekerja kembali pada
tanggal 13 Juni 2019.
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke:
Alamat : Sukaraja, Kec. Buay Madang, Kab. OKU TIMUR.
Telepon : 082306320442

Menyetujui, Blambangan umpu, 10 Juni 2019

Atasan langsung Hormat saya,

Rizqon A. Adiputra, A.Md.AK Agustin Eka Wati, AMAK

NIP. 19891212 2011 1 001 NIP. 19870804 201001 2 011

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab
Instalasi Laboratorium & BDRS

dr. Melania Dessy Savitri

NIP. 19711228 200212 2 003
N Jenis Cuti/Izin ∑cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
o