ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN DIAGNOSA MASTOIDITIS DI

BANGSAL INAYAH RS. PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh :
1. Putri Lestari (A01702364)
2. Putri Yanuar (A01702365)
3. Ramadhanti Alfariska (A01702366)
4. Refa Marta Gunawan (A01702368)
5. Retno Laras Hanggraeni (A01702369)
6. Rina Nikmatul Isnaeni (A01702370)
7. Rizki Indri Lestari (A01702371)
8. Robingatun (A01702372)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANMUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2B
2018

Laporan Pendahuluan
a Definisi
Mastoiditis adalah inflamasi mastoid yang diakibatkan oleh suatu infeksi pada telinga
tengah, jika tak diobati dapat terjadi osteomielitis ( Kep.Medikal-Bedah : 348).
Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada
tulang temporal.

b. Etiologi

Mastoiditis terjadi karena Streptococcus ß hemoliticus / pneumococcus. Selain itu

kurang dalam menjaga kebersihan pada telinga seperti masuknya air ke dalam telinga
serta bakteri yang masuk dan bersarang yang dapat menyebabkan infeksi traktus
respiratorius. Pada pemeriksaan telinga akan menunjukkan bahwa terdapat pus yang
berbau busuk akibat infeksi traktus respiratorius.
Mastoiditis merupakan hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang
didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga
tengah. Bakteri gram negative dan streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang
paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa
keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari system imunologi dari seseorang
juga dapat menjadi faktor predisposisi mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir,
hampir sebagian dari anak-anak yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit
infeksi telinga tengah sebelumnya. Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini
adalah S. Pnemonieae.Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi
berat dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu
sendiri.

c. Manifestasi Klinis

Nyeri dan nyeri tekan di belakang telinga.Bengkak pada mastoid.

GejalaDari keluhan penyakit didapatkan keluarnya cairan dari dalam telinga yang
selama lebih dari tiga minggu, hal ini menandakan bahwa pada infeksi telinga tengah
sudah melibatkan organ mastoid. Gejala demam biasanya hilang dan timbul, hal ini
disebabkan infeksi telinga tengah sebelumnya dan pemberian antibiotik pada awal-awal
perjalanan penyakit. Jika demam tetap dirasakan setelah pemberian antibiotik maka
kecurigaan pada infeksi mastoid lebih besar. Rasa nyeri biasanya dirasakan dibagian
belakang telinga dan dirasakan lebih parah pada malam hari, tetapi hal ini sulit
didapatkan pada pasien-pasien yang masih bayi dan belum dapat berkomunikasi.
Hilangnya pendengaran dapat timbul atau tidak bergantung pada besarnya kompleks
mastoid akibat infeksi.

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Otoscope untuk melakukan auskultasi pada bagian telinga luar

2) Timpanogram untuk mengukur keseuaian dan kekakuan membrane timpani
3) Kultur dan uji sensitifitas ; dilakukan bila dilakukan timpanosentesis (Aspirasi
jarum dari telinga tengah melalui membrane timpani).
 e. Patofisiologi

Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang didapat
pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah.
Bakteri gram negative dan streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering
didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang
menyebabkan penurunan dari system imunologi dari seseorang juga dapat menjadi faktor
predisposisi mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anak-anak
yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya.
Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini adalah S. Pnemonieae.
Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya
penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri. Dapat dilihat dari
angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua tahun, pada usia inilah
imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ
juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit. Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah,
lapisan pelindung pada dinding bakteri, pertahanan terhadap antibiotic dan kekuatan
penetrasi bakteri terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan
ringannya penyakit.

f. Anatomi Fisiologi
1). Telinga bagian luar
a). Aurikula (daun telinga).
Menampung gelombang suara datang dari luar masuk ke dalam telinga.
b). Meatus akustikus eksterna (liang telinga)
Saluran penghubung aurikula dengan membran timpani (terdiri tulang rawan &
keras, saluran ini mengandung rambut, kelenjar sebasea & kelenjar keringat,
khususnya menghasilkan sekret-sekret berbentuk serum).
c). Membran timpani
Selaput gendang telinga batas antara telinga luar & telinga tengah.
2). Telinga bagian tengah
a). Kavum timpani
Rongga didalam tulang temporalis terdapat 3 buah tulang pendengaran (maleus,
inkus dan stapes).
b). Antrum timpani
Rongga tidak teratur terletak di bawah samping dari kavum timpani.
 c). Tuba auditiva eustaki
Saluran tulang rawan yang berjalan miring ke bawah agak kedepan.

Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang telinga) di sebelah lateral
dan kapsul otik di sebelah medial celah telinga tengah terletak di antara kedua
Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius eksternus dan menandai batas
lateral telinga, Membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu
mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah
bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring
berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal.
Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu malleus, inkus stapes.
Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu
hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela oval dan dinding medial telinga tengah,
yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki menjejak
pada jendela oval, di mana suara dihantar telinga tengah. Jendela bulat memberikan
jalan ke getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis, dan dataran
kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. anulus jendela
bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam
dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe.
Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya sekitar 35 mm,
menghubngkan telingah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat
terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau
menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan
menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.
3). Telinga bagian dalam
a). Labirin osseus
Serangkaian saluran bawah dikelilingi oleh cairan (perilimfe).
(1) Vestibulum.
(2) Koklea.
(3) Kanalis semi sirkuler.
b). Labirintus membranosus
(1) Utrikulus.
(2) Sakulus.
(3) Duktus semi sirkularis

g. Komplikasi
Komplikasi terjadi akibat adanya migrasi agen penginfeksi dari rongga mastoid menuju
jaringan tulang atau aliran darah di sekitarnya, contohnya : Ke bagian periosteum dari
tulang temporal menyebabkan subperiosteal abscess. Meluas ke bagian posterior
menyebabkan septic thrombosis di sinus lateral. Menyerang ke bagian ujung mastoid
(tip of mastoid) menyebabkan deep neck abscess

Laporan Kasus

A. Identitas Klien
Nama : Nn. U
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 24 Agustus 2016
Berat Badan : 30 kg
Agama : Islam
Alamat : Gombong, Kebumen
Diagnosa Medis : Mastoiditis
Tanggal Masuk : 18 November 2018
Tanggal Pengkajian : 19 November 2018
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan Klien : Ibu

C. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :
Deman, Telinga terasa sakit dan berwarna merah, terdapat benjolan pada
belakang telinga serta terdapat nanah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke IGD Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong
tangal 18 november 2018. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
demam dan pada bagian belakang telinga terdapat benjolan, telinga
berwarna merah dan sakit, ia juga mengatakan gejala tersebut sudah
dialami sejak dua hari terakhir. Setelah diperiksa suhunya 38,5C.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu klien mengatakan sebelumnya mengatakan tidak pernah
menderita penyakit seperti sekarang

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

D. Hasil Pengkajian Berdasarkan Gordon

1. Pola persepsi kesehatan
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah serewel ini
Saat dikaji : ibu pasien mengatakan pasien cemas dengan pasiennya dan
terus menangis, karena pasien belum pernah mengalami penyakit separah ini

2. Pola nutrisi metabolic.

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan makan 3 kali sehari, dengan sayur dan
lauk sampai habis
Saat dikaji : ibu klien mengatakan ia tidak napsu makan dan hanya makan 2
kali sehari setengah porsi namun tidak habis

3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit : ibu klien mengatakan dapat melakukannya dengan normal,
BAB 1kali sehari pada pagi hari, dan BAK 5-6 kali sehari

Saat dikaji : ibu klien mengatakan dapat bereliminasi degan normal, BAB
1kali sehari dipagi hari, dan BAK 5-6 kali sehari.

4. Pola aktivitas – latihan

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan dapat beraktivitas seperti bermain
bersama teman sebayanya dan tidak mengalami kesulitan
Saat dikaji : ibu klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
karena sakit pada bagian telinganya dan terus menangis.

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan biasanya tidur disiang hari selama 2
jam dan malam hari selama 8jam dan beristirahat menonton tv dirumah
bersama keluarga
Saat dikaji : ibu klien mengatakan jarang tidur siang dan saat tidur malam
sering terbangun.

6. Pola kognitif perceptual

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan
baik, pandangan mata baik – baik saja dan pendengarannya pun baik – baik
saja
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak dapat berkomunikasi dengan baik
karena terus mata baik namun pengendengannya berkurang.

7. Pola persepsi diri

Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan jika anakanya

8. Pola peran hubungan

Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan jika pasien bisa menjalankan
hubungan dengan baik dengan keluarga ataupun dengan teman- temannya
Saat dikaji : ibu pasien mengatakan anaknya hanya bisa menangis terus
menerus

9. Pola seksualitas – reproduksi

Sebelum sakit : -
Saat dikaji : -
10. Pola koping – toleransi stress
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan jika tidak pernah serewel ini
 Saat dikaji : ibu pasien mengatakan jika anaknya selalu rewel

11. Pola nilai kepercayaan

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya sholat bersama ibunya atau
kedua orang tuanya
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak sholat seperti biasanya karena sakit
yang dideritanya

E. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Keadaan umum
- Lemah
a. Tingkat kesadaran
Composmentis
b. TTV
1. Suhu tubuh : 38,5 0 C
2. BB : 30 kg
3. TB : 100 cm
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal dengan tulang alis
menonjol, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada benjolan

a. Rambut
Inspeksi : Berbau, kusam, mudah rontok, tidak ada scalp
Palpasi : Rambut Kering, tidak ada nyeri tekan,
b. Mata
sclera ananemis, tampak bersih
c. Hidung
Tidak ada secret, bentuk simetris, fungsi penciuman normal ditandai
dengan klien dapat mencium bau
d. Mulut
Bentuk simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada karies, fungsi
pengecapan normal di tandai dengan klien mampu merasakan manis
dan asin
e. Telinga
Bentuk simetris, tampak ada serumen , terdapat nyeri tekan , terdapat
pembengkakakn pada bagian belakang telinga, terdapat secret dan
daun telinga tampak berwarna merah.
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk simetris, tidak ada gangguan
menelan.
6. Dada
 a. Paru – paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, warna kulit sama dengan
anggota tubuh lain, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan, pengembangan dada simetris
Palpasi : vokal premitus teraba
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis intercosta 5 mid
clavicula sinistira tidak terdapat pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis
intercosta 5 mid clavicula sinisutra
Perkusi : Bunyi redup atau pekak
Auskultasi : Suara normal S1 dan S2 lub dub lub dub, dan
tidak ada suara tambahan.
7. Abdomen
Inspeksi : warna sama dengan kulit lain, turgor kulit elastic,
simetris.
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
Perkusi : Bunyi timpani, redup di kuadran bawah
Palpasi : Tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan

8. Inguinal dan Genetalia : Normal, permukaan bersih.

9. Ekstremitas
Inspeksi : Kanan dan kiri sama anatomis, tidak ada
luka
Palpasi : Akral hangat , tidak ada nyeri tekan pada
ekstremitas atas maupun bawah.

ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Tanggal
 1. Sabtu, Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Peradanga
17 pada bagian belakang telinganya n, agens –
Do : pasien terlihat menangis
novemb agens
karena penyakitnya.
er penyebab
Manajemen nyeri :
2018 P : pasien mengatakan nyeri pada cidera
bagian belakang telinganya. fisik.
Q : pasien mengatakan nyeri
terasa cekot - cekot
R : pasien mengatakan nyeri pada
belakang telinga
S : skala nyeri 5
T : nyeri datang kapan saja

Ds : pasien mangatakan
mengalami gangguan pendengaran
dan tidak dapat mendengar seperti
biasanya
Do : pasien terlihat kurang dalam
penderangannya
Hambatan Perubahan
komunikasi persepsi
verbal sensori
auditoris

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri akut b.d peradangan, agens – agens penyebab cidera fisik

2. hambatan komunikasi verbal b.d perubahan persepsi sensori auditoris
INTERVENSI

1. Sabtu, Setelah dilakukan tindakan Rencana tindakan

17 keperawatan selama 2 x 24 jam keperawatan
novemb diharapkan masalah nyeri dapat
a. monitor tanda – tanda
er 2018 teratasi dengan indikator:
vital.
1. Kontrol Nyeri
b. lakukan pengkakjian
Indikator Saat Target nnyeri secara
ini komperhensif yang

Mengenali 4 2 meliputi lokasi,

kapan nyeri karakteristik,

terjadi onset/durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas atau
Menggunakan 4 2
beratnya nyeri dan
tindakan
factor pencetus
pencegahan

Melaporkan 4 2 c. gali bersama pasien

nyeri yang factor –faktor yang
terkontrol dapat memperberat

2. Tingkat nyeri atau menurubkan nyeri

Indikator Saat Target d. ajarkan prinsip –

ini prinsip manajemen

nyeri
Menggosok 4 2
area yang e. dorong pasien untuk
terkena memonitor nyeri dan
dampak menangani nyerinya
dengan tepat.
 Mengerang dan 4 2 f. gunakan tindakan
menangis pengontrol nyeri
sebelum nyeri
Kehilangan 4 2
bertambah berat
nafsu makan
g. kolaborasi dengan
dokter

h. berikan pendidikan
2
kesehatan
Setelah dilakukan tindakan
Rencana Tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
Keperawatan :
diharapkan masalah dapat teratasi
dengan indikator: a. berespon segera
sehingga menunjukkan
1. Komunikasi
pemahaman terhadap
Indikator Saat Target pesan yang diterima
sakit
b. monitor akumulasi
Mengenali 2 4
serumen (nanah) yang
pesan yang
berlebihan
diterima

Mengarahkan 2 4 c. lakukan atau atur

pesan yang pengkajian dan skrining
diterima dengan rutin terkait fungsi
cepat pendengaran.

Pertukaran 2 4
pesan yang
akurat dengan
orang lain
IMPLEMENTASI

NO Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

.
DX

1. Sabtu, 17 Memonitor TTV Ds : klien mengatakan

november merasa lemah.
2018 Do : Hasil TTV :
Suhu : 38,5 0 C
RR : kali/menit
Nadi : kali/ menit.

Memberikan terapi obat Ds : klien mengatakan

sesuai anjuran dokter. merasakan nyeri pada
telinga bagian belakang

Do : klien tampak
meringis menahan nyeri.

Melakukan pengkajian nyeri Ds : klien mengatakan

secara komprehensif masih merasakan nyeri
pada telinga bagian
belakang

Do : klien tampak
meringis kesakitan.

P : pasien mengatakan
nyeri pada bagian
belakang telinganya.
Q : pasien mengatakan
nyeri terasa cekot - cekot
R : pasien mengatakan
nyeri pada belakang
telinga
 S : skala nyeri 5
T : nyeri datang kapan
saja

2. Memonitor akumulasi Ds : klien mengatakan

serumen (nanah) yang pada bagian telinga
berlebihan masih merasakan sakit.
Dan klien mengatakan
pendengaran terganggu.
Do : klien tampak
meringis kesakitan. Saat
dilakukan pemeriksaan
pada bagian telinga
terdapat serumen kental
berwarna kuning

mengkajian dan Ds : klien mengatakan

menskrining rutin terkait pendengarannya kurang
fungsi pendengaran. jelas

Do : klien tampak sulit

mendengar jika suara
lirih dan harus lebih
keras saat berkomunikasi

memahami terhadap pesan Ds : klien mengatakan

yang diterima kurang paham saat
latihan skrining karena
pendengarannya
terganggu

Do : klien tampak
kebingungan saat latihan
skrinning. Harus
berbicara lebih keras.

1. 18 November Memonitor TTV Ds : klien mengatakan

2018 merasa lemah.
Do : Hasil TTV :
 Suhu : 37,5 0 C
RR : kali/menit
Nadi : kali/ menit.

Memberikan terapi obat Ds : klien mengatakan

sesuai anjuran dokter. rasa nyeri pada telinga
bagian belakang sedikit
setelah meminum obat

Do : klien tampak sedikit

lebih tenang.

Melakukan pengkajian nyeri . Ds : ibu klien

secara komprehensif mengatakan masih
merasakan nyeri pada
telinga bagian belakang
namun jika waktu
pemberian obat rasa
nyeri sedikit hilang

Do : klien tampak
meringis kesakitan.

P : pasien mengatakan
nyeri pada bagian
belakang telinganya.
Q : pasien mengatakan
nyeri terasa cekot - cekot
R : pasien mengatakan
nyeri pada belakang
telinga
S : skala nyeri 5
T : nyeri datang kapan
saja

2. Memonitor akumulasi Ds : klien mengatakan

serumen (nanah) yang pada bagian telinga
berlebihan masih merasakan sakit.
Dan klien mengatakan
 pendengaran terganggu.
Do : klien tampak
meringis kesakitan. Saat
dilakukan pemeriksaan
pada bagian telinga
masih terdapat serumen
kental berwarna kuning

mengkajian dan Ds : klien mengatakan

menskrining rutin terkait pendengarannya masih
fungsi pendengaran. kurang jelas

Do : klien tampak sulit

mendengar jika suara
lirih dan harus lebih
keras saat berkomunikasi

memahami terhadap pesan Ds : klien mengatakan

yang diterima masih kurang paham saat
latihan skrining karena
pendengarannya
terganggu

Do : klien tampak
kebingungan saat latihan
skrinning. Harus
berbicara lebih keras.

EVALUASI
Dx. Tanggal/ja Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan m
nyeri akut b.d 17 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri
peradangan, November pada telinga bagian belakang

agens – agens 2018 / O : klien tampak meringis kesakitan.

P : pasien mengatakan nyeri pada bagian
penyebab 14.00
belakang telinganya.
cidera fisik
Q : pasien mengatakan nyeri terasa cekot -
cekot
R : pasien mengatakan nyeri pada belakang
telinga
S : skala nyeri 5
T : nyeri datang kapan saja

A : nyeri akut b.d peradangan, agens – agens

penyebab cidera fisik belum teratasi.
A. Kontrol nyeri
Indikator Saat Target
ini

Mengenali 4 2
kapan nyeri
terjadi

Menggunakan 4 2
tindakan
pencegahan

Melaporkan 4 2
nyeri yang
terkontrol

Keterangan :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang kadang menunjukkan
4. sering menunjukan
 5. secara konsisten menunjukkan

B. Tingkat nyeri
Indikator Saat Target
ini

Menggosok 4 2
area yang
terkena
dampak

Mengerang dan 4 2
menangis

Kehilangan 4 2
nafsu makan

Keterangan :
1. berat
2. cukup berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri.
2. Gali bersama pasien factor factor yang
dapat menurunkan atau memperberat
nyeri.
3. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi ( seperti biofeedback, TENS,
hypnosis,relaksasi, bimbingan antisipatif,
 terapi music, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkannyeri; sebelum nyeri terjadi
atau meningkat; dan bersamaan dengan
tindakan menurun rasa nyeri lainnya).
4. Pemberian Analgesik.
- Kolaborasikan dengan dokter
apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan
interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgesik.
5. Monitor TTV

hambatan 17 S : klien mengatakan pada bagian telinga masih

komunikasi November merasakan sakit. Dan klien mengatakan
verbal b.d 2018 / pendengaran terganggu.
perubahan 14.00 O : klien tampak meringis kesakitan. Saat
persepsi dilakukan pemeriksaan pada bagian telinga
terdapat serumen kental berwarna kuning. Saat
sensori
berkomunikasi dengan klien harus dengan suara
auditoris yang keras dan jelas.

A : hambatan komunikasi verbal b.d perubahan

persepsi sensori auditoris belum teratasi.
1. Komunikasi

Indikator Saat Target

sakit
Mengenali 2 4
pesan yang
diterima

Mengarahkan 2 4
pesan yang
diterima dengan
 cepat

Pertukaran 2 4
pesan yang
akurat dengan
orang lain

P : lanjutkan intervensi
a. berespon segera sehingga menunjukkan
pemahaman terhadap pesan yang diterima

b. monitor akumulasi serumen (nanah) yang

berlebihan

c. lakukan atau atur pengkajian dan skrining

rutin terkait fungsi pendengaran.

nyeri akut b.d 18 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri

peradangan, November pada telinga bagian belakang. Klien mengatakan
nyeri sedikit menghilang saat minum obat
agens – agens 2018 /
penyebab 14.00 O : klien tampak meringis kesakitan.
P : pasien mengatakan nyeri pada bagian
cidera fisik
belakang telinganya.
Q : pasien mengatakan nyeri terasa cekot -
cekot
R : pasien mengatakan nyeri pada belakang
telinga
S : skala nyeri 5
T : nyeri datang kapan saja

A : nyeri akut b.d peradangan, agens – agens

penyebab cidera fisik belum teratasi.
C. Kontrol nyeri
Indikator Saat Target
 ini

Mengenali 4 2
kapan nyeri
terjadi

Menggunakan 4 2
tindakan
pencegahan

Melaporkan 4 2
nyeri yang
terkontrol

Keterangan :
6. tidak pernah menunjukkan
7. jarang menunjukkan
8. kadang kadang menunjukkan
9. sering menunjukan
10. secara konsisten menunjukkan

D. Tingkat nyeri
Indikator Saat Target
ini

Menggosok 4 2
area yang
terkena
dampak

Mengerang dan 4 2
menangis

Kehilangan 4 2
nafsu makan

Keterangan :
6. berat
7. cukup berat
 8. sedang
9. ringan
10. tidak ada

P : Lanjutkan Intervensi
6. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri.
7. Gali bersama pasien factor factor yang
dapat menurunkan atau memperberat
nyeri.
8. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi ( seperti biofeedback, TENS,
hypnosis,relaksasi, bimbingan antisipatif,
terapi music, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkannyeri; sebelum nyeri terjadi
atau meningkat; dan bersamaan dengan
tindakan menurun rasa nyeri lainnya).
9. Pemberian Analgesik.
- Kolaborasikan dengan dokter
apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan
interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgesik.
10. Monitor TTV

hambatan 18 S : klien mengatakan pada bagian telinga masih

komunikasi November merasakan sakit. Dan klien mengatakan
verbal b.d 2018 / pendengaran terganggu.
perubahan 14.00 O : klien tampak meringis kesakitan. Saat
persepsi dilakukan pemeriksaan pada bagian telinga
terdapat serumen kental berwarna kuning. Saat
sensori
berkomunikasi dengan klien harus dengan suara
auditoris yang keras dan jelas.

A : hambatan komunikasi verbal b.d perubahan

persepsi sensori auditoris belum teratasi.
2. Komunikasi
 Indikator Saat Target
sakit
Mengenali 2 4
pesan yang
diterima

Mengarahkan 2 4
pesan yang
diterima dengan
cepat

Pertukaran 2 4
pesan yang
akurat dengan
orang lain

P : lanjutkan intervensi
a. berespon segera sehingga menunjukkan
pemahaman terhadap pesan yang diterima

b. monitor akumulasi serumen (nanah) yang

berlebihan

c. lakukan atau atur pengkajian dan skrining

rutin terkait fungsi pendengaran.