FORMULIR Surat Keterangan Aktif Nomor HP : 0856 4393 6782

Mahasiswa FK UII
Lampiran :
Pas photo 3 x 4 cm TERBARU (ditempel ditempat yang disediakan)
Fotocopy Kartu Mahasiswa atau Kartu Alumni
Pas Photo
TERBARU
Bismillahirrahmaanirrahiim
3 x 4 cm
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
TEMPEL DISINI
(Isilah dengan lengkap menggunakan huruf CETAK)
Nama : Ahmad Ma’ruf Muttaqin Aminanto
NIM S.Ked : 15711084
NIM Ko-As : 18712050
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 24 Desember 1997
Program Studi : Kedokteran
Masuk S.Ked : Tahun 2015
Masuk Ko-As : Tanggal 29 April 2019
Alamat sekarang : Perumahan Winong KG II/ 322 Kotagede, Yogyakarta
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta, yang sedang menempuh
pendidikan Program Sarjana Kedokteran* / Profesi Dokter (Ko-As)* (*mohon coret salah satu) tercatat terakhir pada :
Tahun Akademik : 2019/2020 Semester : Ganjil Genap
Data Orang Tua Mahasiswa
Nama : Ir. Suranto, M.T
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
NIP : 196206171991101001
Golongan / Pangkat : Gol. IV C/ Pembina Utama Muda
Jabatan : Perekayasa Madya
Instansi : Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
Alamat orang tua : Perumahan Winong KG II/ 322 Kotagede, Yogyakarta
Surat Keterangan ini untuk keperluan :
Persyaratan permohonan tunjangan anak  Persyaratan BPJS
Persyaratan permohonan beasiswa, sebutkan Persyaratan visa, sebutkan :
__________________________________________ Acara : ____________________________________
Persyaratan paspor, sebutkan : Di : _______________________________________
Acara : ___________________________________ Waktu : ____________________________________
Di : ______________________________________ No Paspor : _________________________
Waktu : ___________________________________ Dana : Biaya sendiri / Orang tua / Fakultas / Universitas
Lampiran : Surat undangan; Abstrak; Lembar persetujuan (lingkari yang dipilih)
pembimbing; Lembar Grant; Surat Ijin Orang tua Lampiran : Surat undangan; Abstrak; Lembar persetujuan
pembimbing; Lembar Grant; Surat Ijin Orang tua
Lainnya, sebutkan ___________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut adalah benar adanya dan segala sesuatu yang timbul dari adanya surat
keterangan tersebut, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya.

Alhamdulillahirabil’alamin
Yogyakarta, 11 November 2019
Yang bersangkutan

Ahmad Ma’ruf Muttaqin Aminanto

Document1