UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Ahmad Ma’ruf Muttaqin Aminanto Tanda Tangan
NIM 15711084/ 18712050
Tanggal Ujian 16 Desember 2019
Rumah sakit RSUD dr. Soeroto Kab. Ngawi
18 November – 21 Desember
Gelombang Periode
2019

Nama Pasien KK
Alamat Kenongorejo,Bringin, Ngawi
Umur 15 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Pelajar
No. RM 526xxx
Diagnosis Keratitis Pungtata Superfisial Oculo Dextra

ANAMNESIS
Keluhan utama Mata kanan yang terasa silau
Riwayat penyakit Sejak 4 hari yang lalu, pasien mengeluh mata kanan yang
sekarang terasa silau. Keluhan ia rasakan terus menerus. Keluhan silau
memberat saat ia berada di luar ruangan dan membaik saat
berada di ruangan yang tidak terlalu terang. Keluhan ini
sudah ia periksakan ke dokter dan diberi obat tetes mata anti
radang dan antibiotik sehingga seikit lebih baik. Keluhan lain
yang dirasakannya adalah matanya berair dan nyeri
mengganjal yang berlangsung bersamaan dengan keluhan
silaunya. Pagi sebelum keluhan muncul ia dan teman-
temannya melakukan aktivitas bersih-bersih kelas bersama
dan tidak sengaja mata kanannya kemasukan debu lalu sore
harinya mata kanannya mulai terasa sakit.

Kesimpulan Perempuan usia 15 tahun datang dengan keluhan mata

anamnesis kanan yang terasa silau, berair dan nyeri mengganjal sejak 4
hari yang lalu. keluhan dirasakan terus menerus dan
memberat saat terkena sinar matahari, sebelumnya mata
kanannya kemasukan debu saat aktivitas bersih-bersih
bersama.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh 6/30 6/6
Refraksi
Koreksi -
Visus dekat
Proyeksi sinar Baik baik
Persepsi warna (merah, baik Baik
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
• Supercilia dbn Dbn
2. Kelopak mata
Ptosis Dbn
• Pasangan
ringan
• Gerakan Terbatas Dbn
Lebih Dbn
• lebar rima
sempit
• Kulit hiperemis Dbn
• Tepi kelopak Dbn Dbn
• Margointermarginalis dbn Dbn
3. Apparatus lakrimalis
• Sekitar gld lakrimalis Dbn Dbn
• Sekitar saccus Dbn Dbn
lakrimalis
• Uji fluoresin - -
• Uji regurgitasi - -
4. Bola mata
• Pasangan Sejajar Sejajar
Ke segala Ke segala
• Gerakan
arah arah
• Ukuran dbn Dbn
5. Tekanan bola mata N N
6. Konjungtiva
• K. Palpebra superior
• K. Palpebra inferior
• K. Fornik
• K. Bulbi
7. • Sklera
• Episklera
8. Kornea
• Ukuran

Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
• Kecembungan
• Limbus
• Permukaan
• Medium
• Dinding belakang
• Uji Fluresin
• Placido
9. Camera oculi anterior
• Ukuran kedalaman
• Isi
 10. Iris
• Warna
• Pasangan
• Gambaran
• Bentuk
11. Pupil
• Ukuran
• Bentuk
• Tempat
• Tepi
• Reflek direk
• Reflek indirek
12. Lensa
• Ada/Tidak ada
• Kejernihan
• Letak
• Warna kekeruhan
13. Korpus viterum
14. Reflek fundus

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

DIAGNOSIS BANDING
OD

OS

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TERAPI
Kausal

Simptomatik

Suportif
PROGNOSIS
Ad visam
Ad sanam
Ad vitam
Ad kosmetikam