DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

Untuk Dokter Muda

Agil Tedo Sulistyono
09711237
19-01-2015
RSUD Dr. Sayidiman Magetan
22/12/2014 24-012015

Tanda Tangan

Tn. P
Panekan
39 Tahun
Laki-Laki
Swasta
20 41 33
OS Erosi Kornea
DD Keratokonjungtivititis, Keratitis

ANAMNESIS
Keluhan utama

Mata kiri terasa mengganjal dan penglihatan kabur

Riwayat penyakit
sekarang

Mata kiri terasa mengganjal dan penglihatan menjadi kabur.

Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan mata terasa perih dan merasa silau jika melihat cahaya.
Mata juga terasa berair dan gatal, serta terkadang mata dikucek.
Keluhan sebelumnya sudah diobati dengan tetes mata Aito. Pasien
tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes. Pasien memiliki

Kesimpulan
anamnesis

riwayat kelilipan/kemasukan benda asing satu hari yang lalu.

Mata kiri terasa mengganjal dan visus turun. Keluhan dirasakan
sejak satu hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mata terasa perih
dan fotofobia. Keluhan disertai hiperlakrimasi. Keluhan sebelumnya
sudah diobati dengan tetes mata Aito. Pasien tidak memiliki riwayat
Hipertensi

dan

Diabetes.

Pasien

memiliki

kelilipan/kemasukan benda asing satu hari yang lalu.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan
Visus jauh
Refraksi

OD
5/5

OS
5/15

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

riwayat

Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah,
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan
1. Sekitar mata
Supercilia
2. Kelopak mata
Pasangan
Gerakan
Lebar rima
Kulit
Tepi kelopak
Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluoresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
K. Palpebra superior
K. Palpebra inferior
K. Fornik

OD

OS

Normal

Normal

Normal
Normal
Normal 9-

Normal
Blefarospasme
Menyempit 7-

10mm
Normal
Normal
Normal

8mm
Edema
Normal
Normal

Normal
Normal

Hiperlakrimasi
Hiperlakrimasi,

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

Sekret (+)
Tidak
Tidak
Sejajar
Bebas
Normal
Normal

Sejajar
Bebas
Normal
Normal

Normal

Hiperemis

Normal

ringan
Hiperemis

Normal

ringan
Hiperemis

Normal

ringan
Hiperemis,

K. Bulbi

PCI, Injeksi
Konjungtiva

7. Sklera
Episklera
8. Kornea
Ukuran

Pemeriksaan
Kecembungan
Limbus

Normal

Normal

8-9 cm

8-9 cm

OD
Normal
Tenang
Licin

OS
Normal
Tenang
Tidak Licin,
lesi ukuran 3-

Permukaan

4 mm di area
medial atas.
Infiltrat (+)

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

 Medium
Dinding belakang

Jernih
Normal
Tidak

Keruh
Normal
(+) lesi

Uji Fluresin

ikerjakan

diameter 3-4
mm

Placido
9. Camera oculi anterior
Ukuran kedalaman
Isi
10. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran
Bentuk
11. Pupil
Ukuran
Bentuk
Tempat
Tepi
Reflek direk
Reflek indirek
12. Lensa
Ada/Tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan

Tidak
Dalam
Jernih

Dalam
Jernih

Coklat
Sejajar
Tajam
Normal

Coklat
Sejajar
Tajam
Normal

2-3 mm
Bulat
Sentral
Normal
+
+

2-3 mm
Bulat
Sentral
Normal
+
+

Ada
Jernih
Sentral
Jernih

Ada
Jernih
Sentral
Jernih

13. Korpus viterum

14. Reflek fundus

Tidak
Tidak

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD :

OS :

Mata Normal, Emetropia

Visus 5/15, Pada palpebral terdapat

edema, psudoptosis, dengan penyempitan
lebar
rima,
disertai
dengan
blefarospasme.
Didapatkan
adanya
lakrimasi. Konjungtiva hiperemis, injeksi
konjungtiva, injeksi pericorneal, dan
secret. Pada kornea ditemukan adanya
infiltrate,
permukaan
tidak
licin,
pemeriksaan fluoresin (+) lesi dengan
diameter 3-4mm.

DIAGNOSIS BANDING
OD

Mata normal, Emetropia

OS

Erosi Kornea
Keratokonjungtivitis
Keratitis

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tidak ada pemeriksaan tambahan

TERAPI
Kausal

Levofloksasin eye drops 3dd gt 1 OS

Simptomatik

Na Diklofenak 50mg 3x1 prn

Suportif

Becomp C tab 2x1

PROGNOSIS
Ad
Ad
Ad
Ad

visam
sanam
vitam
kosmetikam

Dubia
Dubia
-