FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : / /

A IDENTITAS LEMBAGA

1 Nama Lembaga )1

2 NPSN )1

3 Alamat Lembaga )1

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yan

6 Jenis kelamin

7 Tempat, Tgl Lahir

8 Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI

9 Alamat Tempat Tinggal

Dusun

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

10 Agama *) 1.Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainny

11 N P W P - - - - -
12 Kewarganegaraan *) 1.WNI (Indonesia) 2.WNA

13 Status Kawin *) 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda/Duda

14 Nama Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri *) 1.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI

6.Karyawan Swasta 7.Pedagang Kecil 8.Pedagang Besar 9.W
10.Wirausaha 11.Pensiunan 12.Sudah Meninggal 13.Lainnya

Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN

15 Status Kepegawaian

Jika PNS, NIP

16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang

17 N U P T K *) diisikan bagi yang

18 Jenis PTK *) 1.Guru Kelas 2.Guru Inklusi 3.Tenaga Admin 4.Guru Penda

19 SK Pengangkatan

21 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

22 Lembaga Pengangkat *) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Prop 3.Pemerintah Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Ke

23 SK CPNS

24 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

26 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

27 Sumber Gaji *) 1.APBN 2.APBD Prop 3.APBD Kab/Kota 4.Yayasan 5.Sekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainn

KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

 Lisensi Kepala Sekolah *) 1.Ya 2.Tidak

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Kode Program Keahlian *) Lainnya

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
*) 1.Netra 2.rungu 3.grahita sedang 4.grahita ringan 5.daksa sedang 6.daksa ringan 7.laras 8.wicara 9.hyperaktif 10.cerdas istimewa 11.bakat ist

2. keahlian braille *) 1.Ya 2.Tidak

3. keahlian bahasa isyarat *) 1.Ya 2.Tidak

KONTAK

No. Telpon - No. Fax

E-mail

ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Tingkat Jam Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi Url Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana SK Tunjangan Semester Dari Tahun Sampai Tahun

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

RIWAYAT KERJA

No Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Status Kepegawaian Jenis PTK TMT Kerja Lembaga Pengangkat No SK Kerja

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB
Golongan Tahun
 RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural T

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun

No Bidang Study Fakultas Kependidikan
Kependidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus

*) Jenjang: 1.PAUD 2.TK 3.SD 4.SMP 5.SMA 6.Paket A 7.Paket B 8.Paket C 9.D1 10.D2 11.D3 12.S1 13.S2 14.S3 15.Non formal 16.Informal 17.(Tidak Dii

RIWAYAT SERTIFIKASI

No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG

 RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kep

Kepala ............................... ...........................

......................................
NIP. .................................. NIP.
ENDIDIKAN

F- PTK

jib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

, / /

RT RW

Kode Pos

.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainnya

n 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI/POLRI
ang Kecil 8.Pedagang Besar 9.Wiraswasta
12.Sudah Meninggal 13.Lainnya

*) diisikan bagi yang sudah memiliki

*) diisikan bagi yang sudah memiliki

usi 3.Tenaga Admin 4.Guru Pendamping 5.Guru Magang 6.Lainnya

*) Disesuaikan dengan status kepegawaian

h Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Kepsek 6.Komite 7.Lainnya

ekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainnya

 *) Lainnya

10.cerdas istimewa 11.bakat istimewa

Tgl Lahir
Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)

Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

Penerbit ISBN

Tahun Peran Sertifikat Diklat

Url Publikasi Keterangan

Dari Tahun Sampai Tahun Status

Sampai Tahun Tgl SK Nominal Status

TMT Tambahan TST Tambahan

 TMT Kerja TST Kerja Mapel Yg Diajarkan

Tahun Instansi

Tahun Skor No Peserta

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
 TMT Jabatan

TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

Tahun Masih
NIM Semester IPK
Lulus Kuliah

formal 16.Informal 17.(Tidak Diisi) 18. Lainnya

NRG No. Peserta

 TMT Jabatan

a yang tercantum.

Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.