1

FORMAT ANGKET

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DEMOGRAFI
A. KEPALA KELUARGA
1. Nama KK :..............................................................................................
2. Jenis kelamin :..............................................................................................
3. Umur/TTL :..............................................................................................
4. Agama :..............................................................................................
5. Suku :..............................................................................................
6. Pendidikan :..............................................................................................
7. Pekerjaan :..............................................................................................
8. Alamat :..............................................................................................

B. ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Hub Umur JK Pddkn Status Pendidikan Masal ah
(Inisial) dgn kawin Kes/Keluhan
KK

C. GENOGRAM

II. FAKTOR SOSIAL, BUDAYA DAN EKONOMI

A. EKONOMI
1. Apakah Bapak Bekerja? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, Dimana : ..................................................................
3. Apakah Ibu Bekerja ? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Bila Ya, Dimana : ..................................................................
5. Apakah Ada anggota keluarga lain yang bekerja?
( ) Ya, Sebutkan ........................................ ( ) Tidak
6. Berapakah pendapatan keluarga (digabungkan) sebulan ?
( ) < Rp 500.000 ( ) >Rp 500.000 – 1.000.000 ( ) >Rp 1.000.000
 2

B. SISTEM NILAI/BUDAYA
1. Suku Bapak : ............................ Suku Ibu : .......................................
2. Budaya yang dominan dalam keluarga : ......................................................
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan/kepercayaan :
( ) Ya, sebutkan ......................................... ( ) Tidak
4. Apakah ada kegiatan keagamaan/kepercayaan yang bertentangan dengan nilai
kesehatan : ( ) Ya,sebutkan ..................................... ( ) Tidak

C. FASILITAS SOSIAL DAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Apakah keluarga mengikuti kegiatan sosial kemasyarakatan/perkumpulan
dilingkungan tempat tinggal :
( ) Ya, Sebutkan....................................... ( ) Tidak, Alasan :.......................
2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dilingkungan/wilayah anda:
( ) Ya, Sebutkan ...................................... ( ) Tidak
3. Berapakah jarak fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dengan rumah anda :
( ) < 3 Km ( ) > 3 Km
4. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasan :...............................................

III. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis Rumah :
( ) Batu ( ) Panggung ( ) Petak
( ) Paviliun ( ) Lain-lain :.........................................
2. Jenis Bangunan Rumah :
( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Non Permanen
3. Status rumah :
( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan/Sewa ( ) Menumpang
( ) Rumah Dinas ( ) Lain-lain :.....................................................
4. Penerangan :
( ) Listrik ( ) Petromax ( ) Lampu Tempel
( ) Lain-lain :................................................................................................
5. Kelengkapan bagian rumah :
Bagian Rumah Ada/tidak Ventilasi Kebersihan Keterangan
(Memenuhi
syarat/Tidak)
Halaman
Ruang Tamu
Kamar Tidur
Ruang Makan
Dapur
Kamar Mandi
Jamban

B. PEMBUANGAN/PENGOLAHAN SAMPAH
1. Dimanakah keluarga membuang sampah:
( ) Di Tong Sampah Halaman ( ) Di Timbun di halaman
( ) Di Lobang Sampah di halaman ( ) Di Kali/sungai
( ) Lain-lain :................................
2. Bagaimana Keadaan tempat pembuangan sampah keluarga:
( ) Memenuhi syarat kesehatan (Ada dinding dan atau Ada tutup)
( ) Tidak memenuhi syarat kesehatan
 3

3. Pengolahan sampah keluarga :

( ) Dibakar ( ) Diambil Petugas
( ) Dibiarkan saja ( ) lain-lain :.................................
4. Keadaan SPAL/ Saluran Pembuangan air limbah Rumah :
( ) Tergenang ( ) Tidak tergenang/lubang pembuangan

C. SUMBER AIR KELUARGA

1. Apakah sumber air keluarga :
( ) Sumur gali ( ) PAM ( ) Sumur Bor
( ) Sungai ( ) Lain-lain :....................................................................
2. Bagaimana keadaan air tersebut :
( ) Berwarna ( ) Tidak berwarna
( ) Berbau ( ) Tidak berbau
( ) Berasa ( ) Tidak berrasa
( ) Ada endapan ( ) Tidak ada endapan
3. Bagaimana pengolahan air minum keluarga
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak ( ) Air Mineral/Galon

D. JAMBAN KELUARGA
1. Apakah keluarga memiliki jamban/WC sendiri :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, bentuk jamban :
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain-lain :................................
3. Apakah jamban memenuhi syarat kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika rumah memiliki sumur gali/sumur bor, berapa jarak sumur dengan
jamban : ( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
5. Jika memiliki sumur Gali, bagaimana kondisi sumur gali keluarga :
( ) Memenuhi syarat kesehatan (Bibir sumur minimal 0,7 m)
( ) Tidak memenuhi syarat kesehatan (tidak ada bibir sumur)

E. PENGOLAHAN MAKANAN
1. Apakah keluarga memiliki tempat penyimpanan/penyajian makanan yang
tertutup :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah komposisi makanan yang disajikan mengandung kelengkapan
komposisi 4 sehat 5 sempurnah :
( ) Selalu ada ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah lengkap

IV. DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN PENYAKIT/MASALAH KESEHATAN
1. Apakah saat ini ada ada anggota keluarga yang sakit:
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, jelaskan :
No. Nama Anggota Umur Jenis Lama Sakit
keluarga penyakit/keluhan
 4

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Apa tindakan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit :
( ) Berobat ke Puskesmas/RS ( ) Beli obat sendiri di warung
( ) Ke Dukun ( ) Dibiarkan saja
( ) Lain-lain :..........................................................................
2. Apakah keluarga tahu cara merawat anggota keluarga yang sakit :
( ) Ya ( ) Tidak

V. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/ibu ikut KB :
( ) Ya, Sebutkan :.................................................... ( ) Tidak
2. Alasan menggunakan jenis KB yang dipakai : .........................................................
3. Dimana mendapatkan pelayanan KB tersebut : .......................................................
4. Apakah ada keluhan selama menggunakan jenis KB tersebut :
( ) Ya, Sebutkan .......................................................... ( ) Tidak
5. Apakah ibu tahu efek samping penggunaan jenis KB tersebut dan
perawatannya :
( ) Ya, sebutkan............................................................ ( ) Tidak

B. KESEHATAN IBU HAMIL, POST PARTUM, DAN MENYUSUI

1. IBU HAMIL :
a. Berapa usia ibu hamil : ....................... Tahun
b. Status Gravida : G…. P…. A…..
c. Usia Kehamilan ibu : ................. bulan
d. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
( ) Belum pernah ( ) 1 kali ( ) 2 kali
( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali
e. Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Bidan
( ) Dokter Praktek ( ) Lain-lain .........................................................
f. Apakah ibu memiliki keluhan selama kehamilan :
( ) Ya, sebutkan ................................................................. ( ) Tidak
g. Apakah ibu tahu cara perawatan keluhan tersebut :
( ) Ya, sebutkan ................................................................... ( ) Tidak
h. Apakah ibu sudah mendapatkan suntikan TT : ............ Berapa kali :..............
i. Pemeriksaan Fisik Kehamilan :
1) BB : ...... Kg TB :...... Cm
2) Kenaikan BB selama hamil :....... Kg
3) Tekanan Darah : mmHg
4) Hb : gr/dl
5) Konjungtiva ( ) Anemis ( ) Tidak Anemis
6) Muka ( ) Edema ( ) Tidak Edema
7) Payudara ( ) Puting menonjol ( ) Puting Datar
8) Kolostrum ( ) Ada ( ) Tidak
9) Tungkai ( ) Edema ( ) Tidak Edema
( ) Varises
10) Leopold I : .........................................................................................................
11) Leopold II : .......................................................................................................
12) Leopold III : .....................................................................................................
13) Leopold IV : .....................................................................................................
 5

2. IBU POST PARTUM (SESUDAH MELAHIRKAN) :

a. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang (kontrol) post partum :
( ) Ya, Dimana ................................................... ( ) Tidak
b. Jika Ya, Kapan ?
( ) Minggu I setelah melahirkan
( ) Minggu ke II sampai ke IV setelah melahirkan
( ) Sewaktu-waktu jika ada keluhan
c. Keluhan Ibu Post Partum (setelah melahirkan ) :
.................................................................................................................................
d. Pemeriksaan Fisik :
TB :.......... Cm BB :........... Kg Puting susu : ................ ASI : ....................

3. IBU MENYUSUI :
a. Apakah ibu memberi ASI Eksklusif pada anak ibu :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Berapa usia anak yang ibu susui :....................................
c. Sampai usia berapa rencana ibu menyusui anak ibu : .................................
d. Kapan ibu menyusui anak ibu :
( ) Setiap anak menangis ( ) Tiap 2 jam
( ) Malam hari saja ( ) Lain-lain :................................
e. Berapa porsi makanan ibu menyusui :
( ) 1 x porsi biasa ( ) 2 x porsi biasa
( ) 3 x porsi biasa ( ) Lain-lain :................................

C. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Berapa usia Bayi/Balita Anda :
( ) 0-1 bulan ( ) >1 bln – 3 bln ( ) >3 bln – 6 bln
( ) >6 bln – 9 bln ( ) > 9 bln – 12 bln ( ) >1 thn – 3 thn
( ) >3 thn – 5 thn
2. Apakah ada Bayi/Balita anda yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jika Ya, apa penyebabnya : ........................................................................................
4. Imunisasi Bayi/Balita yang sudah didapatkan :
Nama Anak Imunisasi
BCG DPT POLIO HEPATITIS CAM
I II III I II III I II III

5. Jika belum mendapatkan imunisasi atau imunisasi belum lengkap, apa

alasannya : ....................................................................................................................
6. Dimanakah ibu mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut :
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Praktik Dokter
( ) Praktik Bidan ( ) Posyandu ( ) Lain-lain :....................
7. Pemeriksaan Fisik Bayi/Balita :
Tinggi Badan :.............. Cm Berat Badan Lahir : ............ gram
BB Bayi/anak : ............. Lingkar lengan : ..................
8. Apakah Bayi/Balita ibu memiliki KMS : ( ) Ya ( ) Tidak
9. Bagaimana kesimpulan Grafik BB dalam KMS
( ) Garis Hijau ( ) Garis Kuning ( ) Garis Merah
 6

10. Pada usia berapa ibu memberikan makan tambahan pendamping ASI pada
anak ibu : ( ) < 6 bln ( ) > 6 bln
11. Berapa kali Bayi/Balita ibu makan dalam satu hari : ................................. Kali
12. Apakah Bayi/Balita ibu mendapatkan kapsul Vitamin A setiap 6 bulan :
( ) Ya ( ) Tidak
13. Tahap perkembangan fisik anak ibu :
( ) Tengkurap ( ) Merangkak ( ) Duduk
( ) Berdiri ( ) Berjalan ( ) Berlari
14. Apa keluhan/masalah kesehatan Bayi/Balita ibu :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

D. KESEHATAN LANJUT USIA

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah keluhan yang dialami lansia :.......................................................................
.......................................................................................................................................
3. Apakah lansia dibantu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah ada program Pelayanan kesehatan bagi lansia di Puskesmas wilayah
anda : ( ) Ya, sebutkan ............................................ ( ) Tidak
5. Apakah lansia mengikuti/menggunakan fasilitas pelayanan tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial masyarakat di lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak
7. Pemeriksaan Fisik :
TB :......................Cm Tekanan Darah : .................. mmHg
BB : .....................Cm Nadi : .................. x/mnt
Pernapasan : .................. x/mnt

Pewawancara

(......................................................................)