PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Faiz Lukman Hakim

Hari, tgl, jam pengkajian : Rabu, 3 juli 2013

Sumber data : Klien, keluarga klien, rekam medik

I. IDENTITAS

A. Pasien

Nama : Sdr. S

Umur / tgl lahir : 17 th

Jenis kelamin : Laki- laki

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Bobotsari, Rt 02 Rw 13

Tanggal masuk : 26 juni 2013, jam 14.45 WIB

Diagnosa medis : Fraktur Femur Supracondiler Dextra (Post Op Orif

H+1)

B. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 41 th

Alamat : Bobotsari, Rt 02 Rw 13
 Pekerjaan : Buruh

Hubungan dg pasien : Orang tua klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama Saat Masuk RS

Klien jatuh dari pohon kelapa ± 4 m, mengeluh sakit pada lutut kanan.

B. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh sakit pada luka post op orif, nyeri sering dirasakan dan

bertambah sakit saat bergerak, klien merasakan sakit seperti tertusuk-

tusuk, nyeri tersebut berada di paha kanan, klien mengatakan skala nyeri 6

dan nyeri terus menerus.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari IGD pada tanggal 26 juni 2013 jam 14.45 WIB dengan

fraktur femur supracondiler dextra akibat jatuh dari pohon kelapa ± 4 m,

kemudian klien dibawa ke ruang Seruni jam 17.00 WIB, pada tanggal 2

juli 2013 jam 11.00 WIB klien dilakukan tindakan operasi orif.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS (rumah sakit)

dan tidak mempunyai penyakit keturunan atau menular, klien hanya sakit

batuk pilek saja.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai penyakit

keturunan dan menular seperti : DM (diabetes melitus), Jantung,TBC dll.

Genogram

Keterangan :
: Laki- laki

: Perempuan

: Klien

………… : Tinggal serumah

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya nyaman dan bersih,

keadaan rumah klien bersih, ventilasi udara cukup, pencahayaan cukup.

 G. Riwayat Psikososial dan Kultur

Klien mengatakan bersuku jawa, klien selalu bersosialisasi dalam atau

kepada suku jawa di tempatnya, klien juga selalu menghormati adat

istiadat di daerahnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120 / 90 mmHg

Suhu : 37º C

Nadi : 90x / menit

RR : 20x / menit

B. Pemeriksaan Chepalo Caudal

1. Kepala :

Mesochepal, keadaan kulit bersih, tidak ada lesi, rambut tidak mudah

rontok.

2. Mata :

Bentuk simetris, Konjungtiva anemis, sklera anikterik, reflek terhadap

cahaya positif, pandangan mata tidak kabur.

3. Hidung :

Keadaan bersih dan normal, tidak ada lesi, tidak adanya rinorhea.
4. Telinga :

Keadaan simetris, bersih dan tidak mengalami gangguan pendengaran,

tidak ada lesi, tidak ada otorhea.

5. Mulut :

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak adanya stomatitis,

saat ditanya enggan menjawab.

6. Leher :

Tidak terdapat peningkatan JVP dan pembesaran kelenjar tyroid.

7. Thorak :

a. Paru- paru :

Inspeksi : simetris pada pengembangan dada.

Palpasi : teraba taktil fremitus.

Perkusi : Resonan.

Auskultasi : Bunyi paru vesikuler.

b. Jantung :

Inspeksi : bentuk dada simetris.

Palpasi : teraba ictus cordis pada spasium intercosta v mid

clavicula kiri.

Perkusi : redup.

Auskultasi : bunyi reguler, S1 > S2.

8. Abdomen :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi.

Auskultasi : bising usus terdengar 8x / menit.

 Perkusi : tympani.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa

abnormal.

9. Inguinal :

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

10. Genital :

Terpasang kateter, jumlah urin dalam urin bag 375 cc, berwarna

kuning jernih.

11. Ekstremitas :

Atas : Tidak terdapat keterbasan gerak, tangan kanan

melindungi area nyeri. Tangan kiri terpasang infus RL

20x tetes/ menit.

Bawah : Terdapat keterbatasan gerak pada kaki kanan karena ada

luka post op orif, kaki kiri terdapad laserasi.

Kekuatan otot : 20

Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 5

Keterangan :

5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi, dengan tahanan

penuh.

4 = gerakan normal menentang gravitasi, dengan tahanan penuh.

 3 = gerakan normal menentang gravitasi.

2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan.

1 = paralisis.

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON (11 POLA

FUNGSIONAL GORDON)

A. Pola Persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien dan keluarga mengetahui bahwa tindakan operasi orif merupakan

tindakan terbaik yang harus dilakukan dan klien yakin setelah

mendapatkan perawatan yang intensif di RS nyeri berkurang dan fraktur

akan sembuh.

B. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum Op Orif : Klien makan 3x sehari, nafsu makan baik, kien

minum air putih, teh, kopi ± 2000 cc.

Setelah Op Orif : Klien makan 3x sehari, dengan diit yang diberikan

di RS, nafsu makan berkurang, klien hanya

menghabiskan 3 sendok saja, minum air putih ± 5

gelas aqua.

Program diit di RS :

TKTP (tinggi kalori tinggi protein)

C. Pola Eliminasi

1. BAB

Sebelum dilakukan operasi orif klien BAB 2x sehari dengan

konsistensi lunak dan bau khas feses, setelah dilakukan opererasi orif

klien menyatakan belum BAB

2. BAK

Sebelum dilakukan operasi orif klien menyatakan biasa BAK 3- 4 x

sehari dengan warna jernih, setelah dilakukan operasi orif klien

terpasang kateter dengan jumlah urin 375 cc.

D. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan:

0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

 3 = dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung orang lain

E. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum operasi orif klien bisa tidur ± 7 jam dan tidak terbiasa tidur

siang, setelah dilakukan tindakan operasi orif klien tidurnya ± 3- 4 jam

karena merasakan nyeri.

F. Pola Persepsi dan Kognitif

Fungsi penglihatan klien baik, fungsi pendengaran juga baik, tidak ada

gangguan.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Gambaran diri :

Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaan atau kondisi tubuhnya

saat ini.

Identitas diri :

Klien adalah seorang laki- laki 17 tahun anak ke- 4 dari 5 bersaudara.

Peran :

Klien sebagai anak dalam keluarganya, namun dia juga sudah bekerja.

Ideal diri :

Klien berharap setelah menjalani perawatan semoga cepat sembuh dan

dapat melakukan aktivitasnya dengan normal kembali.

Harga diri :

Klien tidak merasa malu dan minder dengan kondisinya saat ini.
 H. Pola Peran dan Kognitif

Klien berperan sebagai anak dalam keluarga, komunikasi klien dengan

keluarga baik, tidak ada masalah dengan keluarga, komunikasi dengan

masyarakat baik.

I. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki- laki dan belum menikah.

J. Pola Koping dan Toleransi Terhadap Stress

Klien mampu mengatasi masalah pada dirinya dan apabila ada masalah

yang dialami tidak bisa menyelesaikannya klien membicarakan dengan

keluarga.

K. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, sebelum dirawat di RS klien rajin sholat 5 waktu.

Namun setelah dirawat di RS klien tidak pernah menjalankan sholat 5

waktu.

V. DATA PENUNJANG

A. Program Terapi

Injeksi :

 Ceftriaxone 1 X 1000 mg

 Kalnex 2 X 500 mg

 Gentamicin 2 X 500 mg

 Ketorolac 2 X 30 mg
B. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

Tanggal 27 juni 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Lengkap

Hemoglobin 12.2 g/dl 14 - 18

Leukosit H 8760 /uL 4800 - 10800

Hematokrit 36 10^6 /uL 42 - 52

Eritrosit 4.1 /uL 4.7 – 6.1

Trombosit 246.000 fl 150.000 – 450.000

MCV 86.7 pg 79.6 – 99.0

MCH 29.5 % 27.0 – 31.0

MCHC 34.0 % 33.0 – 37.0

RDW 12.6 % 11.5 – 14.5

MPV 9.8 fl 7.2 – 11.1

Hitung Jenis

Basofil 0.1 % 0.0 – 1.0

Eosinofil L 1.3 % 2.0 - 4.0

Batang L 0.00 % 2.00 – 5.00

Segmen 69.5 % 40.0 – 70.0

Limfosit L 16.9 % 20.0 – 40.0

Monosit H 12.2 % 2.0 – 8.0

LED 8 mm/jam 0 - 15

Tanggal 3 juli 2013

Hemoglobin 7.3 g/dl 14 - 18

Hematokrit 22 % 42 - 52

Tanggal 4 juli 2013

Hemoglobin 7.8 g/dl 14 - 18

Hematokrit 23 % 42 – 52

2. Radiologi

Hasil rontgen tanggal 27 juni 2013 didapatkan hasil adanya fraktur

pada paha sebelah kanan.

VI. ANALISA DATA

No Hari, tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
1 Rabu, 3 juli Ds: Klien mengatakan Nyeri akut Agen injury
2013 nyeri pada luka post fisik
Jam 08.00 op, nyeri sering
WIB dirasakan dan
bertambah nyeri saat
bergerak, klien
merasakan nyeri
seperti tertusuk- tusuk,
nyeri tersebut berada
di paha kanan, klien
mengatakan skala
nyeri 6 dan nyeri terus
menerus.
Do:
- Wajah klien tampak
menahan nyeri.
- Klien melindungi
area yang nyeri.
- Klien sering
memejamkan mata
saat menahan nyeri.
- TD : 120/ 90 mmHg
- N : 90x / menit
- S : 37º C
- RR : 20x / menit
2 Rabu, 3juli DS: Klien mengatakan Hambatan Kenyamanan
2013 kaki kanan sulit mobilitas
jam 08.15 digerakkan fisik
WIB DO:
- Pola aktivitas dan
latihan dibantu
keluarga.
- Keterbatasan gerak.
- Untuk toileting
terpasang DC

Prioritas Masalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kenyamanan.