DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 1

BAB I ................................................................................................................ 2
LAPORAN KASUS .............................................................................................. 2
1.1 IDENTITAS PASIEN ....................................................................................... 2
1.2 ANAMNESIS ................................................................................................... 2
1.3. PEMERIKSAAN FISIK .................................................................................. 3
1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG ..................................................................... 7
1.5 DIAGNOSIS .................................................................................................... 21
1.6 DIAGNOSIS KERJA ...................................................................................... 21
1.7 DIAGNOSIS BANDING ................................................................................. 21
1.8 TERAPI ........................................................................................................... 21
1.9 RESUME ................................................................ Error! Bookmark not defined.
1.10 ANALISA KASUS ......................................................................................... 22

1

 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Usia : 31 tahun
Pekerjaan :-
Tanggal Lahir : 23 januari 1986
Status : menikah
No. Rekam Medis : SHLK.0000749589

1.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit imanuel lampung dengan
riwayat dirawat pada tanggal 14/2/2017 sampai 18/2/2017 karena keluhan mata.
Karena pasien tidak mengalami perbaikan maka keluarga pasien meminta dirujuk
ke siloam lippo village. Pasien datang ke UGD RS siloam lippo village pada
19/2/2017 dengan penurunan kesadaran. Pasien memiliki Riwayat pola makan
yang tidak biasa seperti berikut :
a. Bulan april 2016 : nasi dan tempe
b. Bulan juli 2016 : bubur putih polos tanpa bumbu dan daging
c. Bulan oktober 2016 : makan 1 hari 1 kali
d. Bulan november 2016 : berhenti rokok dan kopi
e. Bulan desember 2016 : makan 1 hari , 1 hari puasa (tidak makan hanya
minum air putih), kemudian makan 1 hari puasa 2 hari
f. Bulan januari 2017 : makan 1 hari puasa 4-5 hari

2

 Pada bulan februari pasien sempat dibawa untuk pengobatan pada orang
pintar pasien dikatakan sering bengong dan berbicara tidak nyambung sejak awal
desember. Kedua mata pasien susah untuk digerakan sejak 1 bulan dan
dikeluhakan adanya penglihatan ganda. pasien juga mengeluhkan adanya sakit
saat membuka mata pada 1 bulan yg lalu. Kedua tangan dan kaki pasien dikatakan
melemah dan menggagu untuk berjalan. Pada tanggal 19/2/2017 pasien
melakukan pemeriksaan MRI setelah pemeriksaan pasien tiba-tiba menjadi koma
dan masuk ke ICU. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 80 kg menjadi
50 kg. Pasien tidak mengalami mual dan muntah. Pasien juga tidak pernah
mengalami demam. Pasien tidak mengeluh ada kaku pada leher. Pasien tidak
mengalami kejang

Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

pasien tidak memiliki diabetes mellitus type 2
pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
pasien tidak memiliki riwayat pergi ke daerah endemis
riwayat di rawat di rumah sakit imanuel lampung selama 6 hari akibat keluhan
mata

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien tidak memiliki riwayat keganasan.
Di keluarga juga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat Sosial
Pasien perokok berat
Pasien meminum kopi setiap hari

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

3

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 :E4M5V6)
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 171 cm
BMI : 17.09 kg/m2

Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- HR : 115 x/menit, regular, isi cukup, teraba kuat
- RR : 34 x/menit, kedalaman cukup
- Suhu tubuh : 37.2˚C
- SpO2 : 100%

Status Generalis
• Kepala : Normosefali
• Mata : konjunctiva anemis -/- sklera ikterik -/- nystagmus -/-
• Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-, darah -/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/-
• Mulut : Mulut kering, bibir tidak sianosis, oral hygine kurang baik
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)
Thorax
• Paru-paru:
o Inspeksi : Bentuk dada normal. Gerakan dada tampak
simetris kanan kiri dalaam keadaan statis dan dinamis. Tidak
ada perubahan pada warna kulit. Tidak ada bekas luka.
o Palpasi : Tidak teraba pelebaran sela iga. Ekspansi paru
simetris. Tidak ada nyeri tekan pada dada.
o Perkusi : Perkusi lapang paru sonor. Batas paru-hati di ICS
5. Batas paru jantung di ICS 4 garis parasternal dextra.
o Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Rhonki +/+

4

 • Jantung:
o Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak ada perubahan pada
warna kulit, tidak ada bekas luka apapun.
o Palpasi : Iktus kordis teraba dan tidak terlihat.
o Perkusi : Batas jantung atas di ICS 2 parasternal sinistra.
Batas jantung kanan di ICS 4 parasternal dextra. Batas jantung
kiri ICS 4 midclavicula sinistra.
o Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 reguler, Gallop (-), Murmur
(-)
Abdomen:
o Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas, hematom tidak ada, jejas tidak
ada.
o Auskultasi : Bising usus (+) normal, 8x/menit.
o Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.
o Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremitas
Ekstrimitas atas : Akral hangat, oedema (-/-), hiperemis (-/-), CRT <2 detik
Ekstrimitas bawah : Akral hangat, oedema (-/-), hiperemis (-/-), CRT <2 detik

Status neurologis
Tanda rangsang meningeal:
• Kaku kuduk : -
• Tanda Laseq : > 70º / > 70º
• Tanda Kerniq : > 135º / > 135º
• Brudzinski I : -
• Brudzinski II : -

Pemeriksaan nervus III,IV,VI

5

Nervus III, IV, VI
• Sikap bola mata Ortoforia Ortoforia
• Celah Palpebra Normal Normal
• Pupil Bulat, 3 mm Bulat , 3 mm

• RCL + +

• RCTL + +

• Nistagmus - -

• Pergerakan bola mata

Nervus VII
• Sikap mulut istirahat normal Normal
• Tutup mata dengan kuat Normal Normal

Motorik :

• Inspeksi : atrofi atrofi

atrofi atrofi


• Tonus otot : Hipotonus Hipotonus

Hipotonus Hipotonus

• Kekuatan Motorik : 4444 4444

3333 3333

6

 • Gerakan Involunter : Tidak ditemukan

1.4. RESUME

Pasien tuan B umur 31 tahun datang dengan keluhan penurunan

kesadaran. Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit lain dengan riwayat
rawat inap selama 5 hari akibat keluhan pada matanya. Keluhan mata yang di
rasakan pasien berupa mata susah digerakan dan penglihatan ganda. Pasien
juga mengalami kesulitan berjalan 1 bulan SMRS. Pada tanggal 19/2/2017
pasien melakukan pemeriksaan MRI dan tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran
setelah selesai pemeriksaan. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 80
kg menjadi 50 kg. Pasien tidak mengalami mual, muntah, kejang.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kelemahan pada ke 4
ekstremitas. Ditemukan adanya hipotonus dan adanya atrofi pada otot pasien.
Pada pemeriksaan mata, pasien mengalami kesulitan menggerakan bola mata
pada kedua bola matanya.

1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH VENA

Tanggal 9/3/2017
Full Blood Count:
Haemoglobin : 8.40 (13,2 – 17,30)
Hematocrit : 25,10 % (40 - 52)
Erytrochyte : 2,85 10^6/uL (4,40 – 5,9)
White Blood Cell : 15,47 10^3/uL (3,8 – 10,6)
Differential Count
Basophil :0% (0 – 1)
Eosinophil :1% (0 – 3)
Band Neutrophil :3% (2 – 6)
Segment Neutrophil : 84 % (50 – 70)
Lymphocyte :8% (25 – 40)

7

 Monocyte :4% (2 – 8)
Platelet Count : 343,00 10^3 uL (150.000-440.000)
ESR : 120 mm/jam (0 – 15)

MCV, MCH, MCHC

MCV : 88,1 fL (80 – 100)
MCH : 29,5 pg (26 – 34)
MCHC : 33,5 g/dL (32 – 36)

BIOCHEMISTRY
Protein :
Total protein : 5.50 g/dl (6.40-8.30)
Albumin : 3.03 g/dl (3.50-5.00)
Globulin : 2.47 g/dl (2.0-3.50)
Albumin/globulin ratio : 1,23 (1.20-2,20)

Ureum : 24 mg/dL ( <50)

Creatinine : 0,64 mg/dL (0,5 – 1,3)
eGFR : 155 mL/menit/1,73 m^2 (>=60)

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium (Na) : 137 mmol/L (137 – 145)
Potassium (K) : 3,2 mmol/L (3,6 – 5)
Chloride (Cl) : 104 mmol/L (98 – 107)
Calcium (Ca) : 8.4 mg/dl (8.4-10.2)

Imunology/Serology
CRP : 265 mg/dl (0-6)

8

Tanggal 13/3/2017
Full Blood Count:
Haemoglobin : 11.50 (13,2 – 17,30)
Hematocrit : 36,10 % (40 - 52)
Erytrochyte : 3,93 10^6/uL (4,40 – 5,9)
White Blood Cell : 19,47 10^3/uL (3,8 – 10,6)
Differential Count
Basophil :1% (0 – 1)
Eosinophil :0% (0 – 3)
Band Neutrophil :3% (2 – 6)
Segment Neutrophil : 72 % (50 – 70)
Lymphocyte : 15 % (25 – 40)
Monocyte : 9% (2 – 8)
Platelet Count : 630,00 10^3 uL (150.000-440.000)
ESR : 30 mm/jam (0 – 15)

MCV, MCH, MCHC

MCV : 91,9 fL (80 – 100)
MCH : 29,3 pg (26 – 34)
MCHC : 31,9 g/dL (32 – 36)

BIOCHEMISTRY
Protein :
Total protein : 6.20 g/dl (6.40-8.30)
Albumin : 3.34 g/dl (3.50-5.00)
Globulin : 2.86 g/dl (2.0-3.50)
Albumin/globulin ratio : 1,17 (1.20-2,20)
Calcium (Ca) : 9.1 mg/dl

Hormone
Procalcitonin (PCT) : 1.47 ng/ml

9

 Adenosin deaminase (ADA)
Specimen : LCS
result : 4.20 U/L

PEMERIKSAAN DARAH ARTERI

13/3/2017 14/3/2017 14/3/2017 Reference Range
(2pm) (5pm)
Temperature 37.1 36.9 37
PH 7.19 7.32 7.41 7.360 - 7.440
Po2 67 161 71 80 – 100 mmhg
Pco2 99.7 63.4 56.8 35 -48 mmhg
HCO3 (-) 36.8 31.6 35.1 21 – 28mmol/L
Total CO2 39.8 33.6 36.8 24 – 30 mmol/L
Base excess (BE) 5.9 5.1 8.8 (-) 2.4 – (+) 2.3
O2 saturation 86 99.2 93.8 95 – 98 %
Electrolyte blood gas
Sodium 146 141 142 mmol/L
Potasium 2.94 2.39 2.68 mmol/L
Calcium 0.84 0.32 0.90 mmol/L
Hematocrit 36 25 40 %

10

PEMERIKSAAN IMUNOLOGI/ SEROLOGI 21/2/2017
PCR HSV : Negatif (sample CSF)
PCR CMV : Negatif ( sample CSF)
ANA IgG : Negatif 0.09 ratio (cut off : 1.00)
PCR M. Tuberculosis : Negatif (sample CSF)

PEMERIKSAAN MICROBIOLOGI
20/2/2017
AFB culture
Spesimen : CSF
Isolasi : tidak ada pertumbuhan jamur
Bacteria direct smear
Spesimen : CSF
Prosedur : gram stain
Hasil : tidak ada bakteri
Fungus direct smear
Spesimen : CSF
prosedur : dengan tinta india
Hasil : cryptococcus tidak di temukan
AFB direct smear
Spesimen : CSF
Prosedur : z. Neelsen stain
Hasil : acid fast bacillus not found

11

22/2/2017
Aerob M.O. culture
Spesimen : darah
Hasil : tidak ada pertumbuhan bakteri

15/3/2017
Bacteria Direct Smear
Specimen : blood
Prosedure : gram stain
Result : 1. Bacteria not found
2. spore not found

16/3/2017
Bacteria Direct Smear
Specimen : Sputum
Prosedur : Gram stain
Result : 1. Good quality sputum
2. Leukosit : 60/lpf
3. epithel : <10 /lpf
4. gram (+) coccus : 0-1/oif

12

X-Ray Thorax
Tanggal 9/3/2017

13

Kesan :
o Paru : infiltrat di kedua para cardial
o Trakea : ujung ETT di atas carina
o Karina dan pleuro : normal
o Jantung :normal
o Batas jantung kanan dan kiri : normal
o Pulmonary bay : normal
o Hilus dan aorta : normal
o Vertebra thorakal : normal
o Tulang-tulang : normal
o Jaringan lunak : normal
o Diafragma : normal
o Ujung CVC setinggi Th 7
Tanggal 15/3/2017

14

Kesan :
o Jantung CTR <50%
o Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
o Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
o Corakan bronkovaskular kedua paru normal
o Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru
o Diafragma kiri letak tinggi
o Tulang-tulang dinding dada intak

15

MRI Kepala Dengan IV Kontras (FLAIR)
Tanggal 16/03/2017

16

 17

 18

Kesan:
- Lesi intensitas patologis tidak menyangat kontras pada periventrikel
(terutama periventrikel 3 dan 4) dan di sekeliling batang otak.
- Lensi intensitas patologis yang tidak menyangat kontras dilobus parietal
posterior bilateral, lobus frontal posterior bilateral (terutama kiri), lobus
occipital bilateral --- suspek PRES (posterior reversible encephalopaty
syndrome)
- Dilatasi ringan sistem ventrikel
- Sinusitis ethmoidalis dan sphenoidalis bilteral (terutama sphenoidalis
kanan)

19

CT Kepala Tanpa IV Kontras
Tanggal 22 /02/2017

Kesan:
o Pendarahan intrakranial : tampak bercak perdarahan dan edema
pada aspek medial thalamus bilateral/ dinding ventrikel III
o Midline shift / efek massa: -
o Corpus Callosum : normal
o Basal Ganglia : normal
o Kapsula Internal : normal
o Midbrain : normal
o Pons : normal
o Medulla Oblongata : normal
o Parenkim cerebelli : normal
o Ventrikel : tidak melebar

20

 o Sisterna, sulci : normal
o Falx, Tentorium : normal
o Orbita : normal
o Sinus Paranasal : tampak penebalan mukosa sinus maxillaris kiri
o Selia : normal
o CV junction : normal
o Nasofaring : normal

1.6. DIAGNOSIS
• Klinis : tetraparesis, optalmoplegi bilateral, penurunan kesadaran
• Topis : periventricular tiga, medial thalamus bilateral
• Etiologis : defisiensi vitamin B1

1.7. DIAGNOSIS KERJA

• Weirnicke’s encephalopathy (WE)
• Anemia
• Respiratory asidosis terkompensasi

1.8. DIAGNOSIS BANDING

• Normal pressure hydrocephalus
• Cerebrovascular accident (stroke)
• Chronic hypoxia
• Closed-head injury
• Hepatic encephalopathy
• Central nervous system infection

1.9. TERAPI

14/3/2017
o Calcium gluconat 10% iv 1amp OD
o Aspar k po 300mg TDS
o cernevit drip 1 amp OD

21

 o ikaneuron 5000 IV 2amp TDS (dalam NS 100 ml)
o sulperazone iv 2gr BD
o amiosin IV 1 gr OD
o brainact PO 750 mg TDS
o nexium PO 20 mg BD
o ginkgo force PO 1 tab BD
o cyanocobalamin dan neurobion IV 1 amp 5000 mcg OD

1.10. ANALISA KASUS

telah diajukan sebuah kasus seorang pria berumur 31 tahun dengan

diagnosis weirnicke encephalopathy. Diagnosis tersebut ditegakan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis
didapati adanya gejala khas dari WE berupa adanya gangguan penglihatan,
penurunan kesadaran dan adanya kesulitan berjalan. Pada pasien ini juga
ditemukan adanya pola makan yang tidak teratur. Pola makan pasien berupa,
makan 1 hari dan puasa 4-5 hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya atrofi
otot dan kelemahan pada seluruh ekstremitas pasien. Pada pemeriksaan mata
ditemukana adanya kesulitan untuk menggerakan bola mata. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan adanya anemia normositik normokrom, hipoalbumin,
leukositosis, dan asidosis respiratori terkompensasi, dilakukan pemeriksaan
radiologi berupa foto x-ray dada, CT scan kepala dan MRI kepala.
Pemeriksaan radiologi pada kasus WE sangat penting dilakukan untuk
membantu diagnosis. Pemeriksaan paling bermakna adalah MRI kepala yang
memiliki tanda-tanda tipikal dan atipikal dari WE seperti ditemukannya ada lesi
menyangat kontras pada perventrikel 3 dan 4 (thalamus dan badan mamilari) yang
merupakan gambaran tipikal dari WE serta ditemukannya lesi intensitas patologis
yang tidak menyegat kontras pada lobus parietal posterior bilateral, lobus frontal
posterior bilateral, lobus occipital bilateral yang termasuk pada lesi atipikial dari
WE. Pada pemeriksaan CT scan juga ditemukan danya tanda-tanda dari WE,
meskipun pemeriksaan CT scan tidak bisa dijadikan sebagai dasar diagnosis tetapi
pemeriksaan ini bisa membantu, pada pasien ini ditemukan adanya bercak

22

pendarahan dan edema pada aspek medial thalamus bilateral/dinding ventrikel III.
Sedangkan pada gambaran X-ray dada pada tanggal 9/3/2017 ditemukan adanya
infiltrat dikedua lapang paru yang dicurigai sebagai pneumonia.
Pasien bapa B ditemukan adanya gangguan hematologi berupa adanya
leukositosis yang diperkirakan merupakan hasil dari adanya infeksi pada paru-
paru pasien, serta ada ditemukannya anemia normositik normokrom dan
hipoalbumin yang dicurigai merupakan hasil dari pola makan yang tidak baik dari
pasien. Pengobatan yang diberikan kepada pasien berupa aspar K po 300 mg
TDS, calcium gluconat 10 % IV 1 amp OD, dan cenervit drip 1 amp OD sebagai
multivitamin dan untuk mengkoreksi kelainan dari elektrolit pasien. Pasien juga
diberikan ikaneuron 5000 IV 2amp TDS yang dilarutkan dalam NS 100ml dan
cynocobalamin neurobion IV 1 amp 5000 mcg OD untuk mencukupi dan
mengembalikan kebutuhan dari thiamine tubuh pasien, pasien juga diberikan
vitamin untuk saraf berupa brainact PO 750 mg TDS dan ginkgo force PO 1 tab
BD serta diberikan antibiotik untuk mengobati infeksi yang terjadi pada pasien
berupa amiodin IV 1 gr OD dan sulperazone IV 2 gr BD. Pasien juga diberikan
obat maag berupa nexium PO 20 mg BD.

23