BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada Tinjauan Kasus ini dalam pengamatan dan pelaksanaan tindakan langsung

dalam asuhan keperawatan pada klien Tn.N denagan gangguan sistem pernapasan

Tuberkulosis Paru ( TB PARU ) dari tanggal 18 s/d 20 Mei 2015

A. Pengkajian Keperawatan

Tanggal masuk : 17- 05 - 2015 jam : 13.00 wita

Tangagal pengkajian : 18 - 05 - 2015 jam : 08.00 wita

Ruang / kelas : Interna / III. P

Diagnosa : Tuberkulosis Paru ( TB Paru)

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Wameo

48
 Status : Kawin

Sumber informasi : Klien / Istri

Sumber biaya : jamkesmas

b. Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Tn. I

Umur : 62 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : wanggangga

Hub. Dengan klien : ayah kandung klien

c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama saat dikaji : Batuk Berdahak disertai Darah

b. Kronologis Keluhan :

1. Faktor Pencetus : Rokok

2. Timbulnya keluhan : Bertahap

3. Lamanya : 2 hari yang lalu

4. Upaya mengatasi : di Bawah Dirumah Sakit

c. Keluhan yang menyertai : klien mengatakan sedikit sesak dan dada

seperti tertekan pada saat batuk sehingga agak nyeri dengan skala 2

( menggunakan skala 0- 10). Klien mengatakan lemas, nafsu makan

48
 kurang yaitu porsi 1 piring hanya ¼ porsi dihabiskan, klien

mengatakan cemas dan khawatir dengan kondisinya saat ini.

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Penyakit pada masa anank-anak dan penyakit infeksi yang pernah di

derita : klien mengatakan penyakit yang pernah diderita pada masa

anak-anak yaitu demam, batuk, flu.

b. Riwayat imunisasi ( BCG, DPT, Polio, dll) : klien mengatakan tidak

mengetahui apakah pernah di imunisasi atau tidak.

c. Riwayat kecelakaan yang pernah dialami : klien mengatakan tidak

pernah mengalami kecelakaan.

d. Riwayat operasi dan perawatan rumah sakit ( waktu, tempat, alasan,

dan lamanya) : klien mengatakan tidak pernah operasi tapi klien

pernah mendapat pengobatan Anti Tuberkulosis melalui rawat jalan

pada tahun 2010 selama 6 bulan tapi tidak kontrol kembali. Pada

tahun 2013 bulan 3 di rawat di ruang perawatan penyakit dalam

RSUD Kota Baubau dengan keluhan Diare.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit

keturunan dan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan

klien.

48
 Bagan genogram 3 generasi :

27

Keterangan :

= laki-laki = klien

= perempuan = tinggal serumah

= meninggal

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

1. Nutrisi

a. Makanan

Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik frekuensi makan

3x sehari dengan menu nasi, ikan, sayur, klien mengatakan sebelum

sakit 1 piring dihabiskan setelah sakit nafsu makan berkurang porsi

makan hanya ¼ porsi saja dengan frekuensi 2x sehari dengan menu

bubur, sayur, ikan, buah.

48
 b. Cairan

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien

mengkonsumsi air putih 8-10 gelas sehari ( 1600-2000 cc), setelah

masuk rumah sakit klien mengkonsumsi air putih 1,5- 2 botol aqua

sehari ( 2000- 3000 cc).

2. Pola eliminasi

a. BAK

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit frekuensi BAK 5-6x

sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan yang berhubungan

dengan BAK, setelah masuk rumah sakit frekuensi BAK 6-7x

sehari, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan.

b. BAB

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit frekuensi BAB 2x

sehari dengan konsistensi padat warna kekuningan, setelah masuk

rumah sakit frekuensi BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat

warna kecoklatan.

3. Pola personal hygiene

a. Mandi

Kien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mandi 3x sehari

menggunakan sabun. Setelah masuk rumah sakitklien belum pernah

mandi hanya dilab basah saja.

48
 b. Oral Hygiene

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit menyikat gigi 2x

sehari, setelah sakit klien belum pernah sikat gigi.

c. Cuci rambut

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit cuci rambut 1x

sehari, setelah masuk rumah sakit klien belum pernah cuci rambut.

4. Istrahat dan Tidur

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien biasanya tidur

siang jam 12.00-14.00 wita ( 2 jam ) dan tidur malam 22.00-06.00

wita (7 jam), setelah masuk rumah sakit klien tidur siang tidak

menentu dan biasanya malam tidur jam 23.00-06.00 wita, ( kurang

lebih klien tidur 7 jam ). Klien mengatakan sering terbangun karena

batuk.

5. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit klien bekerja sebagai distribusi rokok, klien biasanya

kerja pagi sampai dengan sore dan kadang lembur, setelah sakit

klien tidak lagi bekerja dan menghabiskan waktunya di rumah.

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok

Klien mengatakan sebelum sakit mengkonsumsi rokok dengan

frekuensi 2-3 bungkus sehari, lama pemakaian 7 tahun, setelah

48
 diagnosis TB Paru pada tahun 2010 klien menghentikan aktifitas

merokoknya dan 2011 klien merokok kembali.

b. Minuman Keras

Klien mengatakan sebelum sakit klien minum minuman keras

dengan frekuensi tidak menentu, jenis minuman bir, lama

pemakaian 7 tahun, sejak 2010 klien tidak minum lagi.

7. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : klien nampak batuk, klien tampak lemah, klien

nampak sedikit sesak.

2) Kesadaran : Compos Mentis

3) TTV

a) Tekanan darah : 120/60 mmHg

b) Nadi : 88 x/menit

c) Pernapasan : 24 x/menit

d) Suhu : 37,5 ºC

e) BB sebelum sakit : 48 kg

f) BB setelah sakit : 46 kg

g) TB sebelum sakit : 175

h) Rumus BBI = (TB-100)-10%

(175-100)-10% = 65% = 67,5. Jadi underweight (<80% dari

BB relatif).

48
4. Pemeriksaan sistem tubuh

a. Sistem Pernapasan

1) Jalan napas : Lendir (+), sputum (+)

2) Leher : Pembesaran kelenjar (-), tumor (-)

3) Pernapasan : Agak sesak

4) Frekuensi : 24 x/menit

5) Irama : Tidak teratur

6) Sputum : Warna kuning kehijauan disertai darah

7) Konsistensi : Kental

8) Suara napas : Ronchi

b. Sistem Kardiovaskuler

1) Nadi : 88 x/menit, tidak teratur, kuat (+)

2) Tekanan darah : 120/60 mmHg

c. Sistem Pencernaan

1) Bibir : Lembab

2) Mulut : Candidiasis (-), lidah kotor (-)

3) Gigi : Gigi palsu (-), caries (-)

4) Gaster : Kembung (-), gerakan peristaltic (+)

5) Abdomen : Hati tidak teraba, limpa tidak teraba,

Ginjal tidak teraba.

6) Kebiasaan BAB : 1-2x/ hari

7) Warna feses : Kecoklatan

48
 8) Konsistensi feses : Padat

d. Sistem Perkemihan

1) Kebiasaan BAK : Kurang lebih 6-7x /hari, terkontrol (+)

2) Warna : Kuning jernih

3) Distensi kandung kemih : tidak

4) Keluhan sakit pinggang : tidak

5) Kondisi organ genetal dan reproduksi : tidak dilakukan

pengkajian

e. Sistem Indra

a) Mata

1) Sclera : Ikterik (-)

2) Pupil : Isokor

3) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan

4) Fungsi penglihatan : Baik

5) Tanda-tanda radang : Tidak ada

6) Pemakaian alat bantu : Tidak ada

b) Hidung

1) Penciuman : Normal, mimisan (-)

2) Secret yang menghalangi penciuman : Tidak ada

48
 c) Telinga

1) Keadaan daun telinga : Simetris kiri dan

kanan, serumen (+), warna kuning

2) Funsi pendengaran : Baik

3) Tidak menggunakan alat bantu : Ya

f. Sistem Syaraf

1) Tingkat kesadaran : Compas mentis

2) Pupil : Isokor

3) Reaksi terhadap cahaya : Kiri dan kanan positif

4) Glasgow Coma Scale : E:4 M:5 V:6 = 15

5) Gangguan motorik : Kejang (-), kelumpahan

ekstrermitas atas, bawah, kiri dan kanan : tidak ada

g. Sistem Integumen

1) Warna kulit : Sawo matang

2) Turgor kulit : Baik

3) Kelembapan kulit : Kering

h. Sistem Endokrin

1) Gula Darah : 207

2) Nafas berbau keton : Tidak

3) Poliuri : Tidak

4) Polidipsi : Tidak

5) Poliphagia : Tidak

48
 6) Keringat : Berlebihan pada malam hari

7) Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada

8) Kelenjar getah bening : Tidak ada

i. Sistem Reproduksi

1) Tidak dilakukan pengkajian

j. Sistem Imun

1) Alergi : Debu (+)

2) Penyakit yang berhubungan dengan cuaca : Flu

3) Riwayat transfuse darah : Tidak pernah

8. Data Psikosocial

Saat pengkajian klien menerima perawat dengan baik dan

kooperatif. Klien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik

dan tidak ada masalah. Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya,

klien juga khawatir dan gelisah dengan kondisinya saat

ini.pembayaran ditanggung oleh jamkesmas.

9. Data Spiritual

Klien mengatakan beragama islam, tetapi klien jarang

melakukan shalat lima waktu, setelah sakit klien hanya berdoa kepada

Allah SWT agar diberikan kesembuhan.klien percaya akan adanya

Allah SWT.

48
10. Data penunjang

a. Laboratorium

Tanggal : 18-05-2015

Golongan darah : “A”

GDS : 207 mg/dL

SGOT : 23 mg/dL

SGPT : 4 mg/dL

SC : 0,9 mg/dL

Ureum : 19 mg/dL

b. Pemeriksaan radiologi

Tanggal : 18 Mei 2015

Thoraks Foto : KP Duplex Aktif

c. Penatalaksanaan medis

Tanggal : 18 mei 2015

1. IVFD RL 28 tpm

2. Injeksi cepotaxime 1gm /IV/12 jam

3. Injeksi Ranitidin 50 mg/IV/12 jam

4. Injeksi Dexamethaxone 5 mg/IV/8 jam

5. Drips Adona 1 ampul

Drips dalam cairan RL

6. Drips Asam Tranexamat 500 mg 500 ml setiap ganti

cairan.
7. Drips Vitamin K 1 ampul

48
2. Pengelompokan Data

1. Klien mengatakan batuk berdahak disertai darah

2. Klien mengatakan dada seperti tertekan pada saat batuk sehingga agak

nyeri

3. Klien mengatakan agak sesak

4. Klien mengatakan kurang nafsu makan

5. Klien mengatakan sebelum sakit makan 1 piring dihabiskan, setelah sakit

porsi 1 piring hanya ¼ porsi dihabiskan

6. Klien mengatakan lemas

7. Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya

8. Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya

9. Klien mengatakan sering terbangun karena batuk

10. Klien mengatakan BB sebelum sakit : 48 kg

11. Klien nampak batuk diserai darah

12. Klien nampak agak sesak

13. Bunyi napas ronchi

14. Klien nampak lemah

15. BB saat sakit : 46 kg

16. Tinggi badan 175 cm

17. Klien nampak cemas

18. Klien nampak gelisah

19. Skala nyeri 2

48
 20. Klien nampak menghabiskan ¼ porsi

21. Rumus BBI : (TB-100)-10% = (175-100)- 10% = 67,5

22. TTV

Tekanan Darah : 120/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 37,5 ºC

23. Pemeriksaan Laboratorium

GDS : 207 mg/dL

SGOT : 23 mg/dL

SGPT : 4 mg/dL

SC : 0,9 mg/dL

Ureum : 19 mg/dL

24. Thoraks Foto : KP Duplex Aktif

3. Klasifikasi data / Data foku

Tabel 3. Klasifikasi Data

Data subyektif Data obyektif

 Klien mengatakan batuk  Klien nampak batuk diserai darah

berdahak disertai darah  Klien nampak agak sesak
 Klien mengatakan dada seperti  Bunyi napas ronchi
tertekan pada saat batuk  Klien nampak lemah
sehingga agak nyeri  BB saat sakit : 46 kg

48
 Klien mengatakan agak sesak  Tinggi badan 175 cm
 Klien mengatakan kurang  Klien nampak cemas
nafsu makan  Klien nampak gelisah
 Klien mengatakan sebelum  Skala nyeri 2
sakit makan 1 piring  Klien nampak menghabiskan ¼
dihabiskan, setelah sakit porsi porsi
1 piring hanya ¼ porsi  Rumus BBI : (TB-100)-10% =
dihabiskan (175-100)- 10% = 67,5
 Klien mengatakan BB sebelum  TTV
sakit : 48 kg  Tekanan Darah : 120/60 mmHg
 Klien mengatakan lemas  Nadi : 88 x/menit
 Klien mengatakan cemas  Pernapasan : 24 x/menit
dengan penyakitnya  Suhu : 37,5 ºC
 Klien mengatakan khawatir  Pemeriksaan Laboratorium
dengan kondisinya Golongan darah : “A”
 Klien mengatakan sering GDS : 207 mg/dL
terbangun karena batuk SGOT : 23 mg/dL
SGPT : 4 mg/dL
SC : 0,9 mg/dL
Ureum : 19 mg/dL
 Thoraks Foto : KP Duplex Aktif

48
4. Analisa Data

Tabel 4. Analisa data

Data fokus Penyebab Masalah

DS : Invasi kuman
 Klien mengatakan batuk
berdahak disertai darah
Kavitas meneba
 Klien mengatakan agak
sesak Bersihan jalan
DO : napas in efektif
Batuk darah
 Klien nampak batuk disertai
darah
 Klien nampak agak sesak Bersihan jalan napas
in efektif
 Bunyi napas ronchi
 TTV
TD : 120/60 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S : 37,5 ºC
 Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah : “A”
GDS : 207 mg/dL
SGOT : 23 mg/dL
SGPT : 4 mg/dL
SC : 0,9 mg/dL
Ureum : 19 mg/dL
 Thoraks Foto : KP Duplex
Aktif

48
DS : Reaksi peradangan

 Klien mengatakan kurang

nafsu makan
Metabolisme sel Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan sebelum meningkat
nutrisi kurang dari
sakit makan 1 piring
dihabiskan, setelah sakit kebutuhan tubuh
In adekuat nutrisi
porsi 1 piring hanya ¼
porsi dihabiskan
Nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan lemah
kebutuhan
 Klien mengatakan BB
sebelum sakit : 48 kg
DO :
 Klien nampak lemah
 BB saat sakit : 46 kg
 Klien nampak
menghabiskan ¼ porsi

DS : Batuk produktif /
batuk darah
 Klien mengatakan dada

agak tertekan saat batuk Tekanan rongga Nyeri akut

dada meningkat
sehingga agak nyeri

DO : An aerob

 Skala nyeri 2 Penimbunan asam

laktat

Nyeri akut

48
 DS : Kavitas menebal

 Klien mengatakan sering

terbangun karena batuk Batik produktif / Gangguan pola

batuk darah tidur
DO :

 Klien nampak batuk di Sering terbangun

pada malam hari
sertai darah

Gangguan pola tidur

DS : Penyakit berulang

 Klien mengatakan cemas

dengan penyakitnya Hospitalisasi

 Klien mengatakan khawatir cemas

dengan kondisinya saat ini Kurang informasi

DO :

 Klien tampak gelisah Koping tidak efektif

Cemas

B. Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn. N No. RM : 01 50 73

Umur : 27 Tahun Ruangan : III.P

48
 Table 5. Diagnosa keperawatan

Ditemukan Teratasi
No Diagnosa keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf

1 Bersihan jalan nafas in efektif

berhubungan dengan akumulasi
sekret dan darah, di tandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan batuk
18-5-2015 Belum
berdahak disertai darah
teratasi
 Klien mengatakan agak sesak
DO :
 Klien nampak batuk disertai
darah
 Klien nampak agak sesak
 Bunyi napas ronchi
 TTV
TD : 120/60 mmHg
N : 88 x/menit
P : 26 x/menit
S : 37,5 ºC
 Pemeriksaan Laboratorium
DL: Hb = 8,5 gr %, HI =
6600/mm³, HCT = 26 vol %
Golongan darah : “A”
GDS : 207 mg/dL
SGOT : 23 mg/dL
SGPT : 4 mg/dL
SC : 0,9 mg/dL

48
 Ureum : 19 mg/dL
 Thoraks Foto : KP Duplex
Aktif

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake in adekuat, di tandai
dengan :
DS :

 Klien mengatakan kurang 18-5-2015 20-5-2015

nafsu makan
 Klien mengatakan sebelum
sakit makan 1 piring
dihabiskan, setelah sakit porsi
1 piring hanya ¼ porsi
dihabiskan
 Klien mengatakan lemah
 Klien mengatakan BB sebelum
sakit : 48 kg
 Klien mengatakan tinggi BB
saat sakit : 46 kg

DO :
 Klien nampak lemah
 BB saat sakit : 46 kg

48
  Klien nampak menghabiskan
¼ porsi

3 Nyeri akut berhubungan dengan

penekanan rongga dada, ditandai
dengan :
DS :
 Klien mengatakan dada agak 18-5-2015 20-5-2015
tertekan saat batuk sehingga
agak nyeri
DO :
 Skala nyeri 2

4 Gangguan pola tidur berhubungan

dengan sering terbangun karena
batuk, ditandai dengan :
DS :
18-5-2015 20-5-2015
 Klien mengatakan sering

terbangun karena batuk

DO :

 Klien nampak batuk di sertai

darah

5 Cemas berhubungan dengan

perubahan status kesehatan ditandai
dengan :
18-5-2015 19-5-2015
DS :

48
 Klien mengatakan cemas

dengan penyakitnya

 Klien mengatakan khawatir

dengan kondisinya saat ini

DO :

 Klien tampak gelisah

48