SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anis Khairunnisa

Program : Alih Jenjang

Kelas : Kabupaten Kutai Kartanegara

Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan & Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim TA. 2019/2020

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti perkuliahan & Praktik di Kutai
Kartanegara selama semester 1 & 2 (1 tahun).

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Samarinda,…………............2019
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-

(……………………………..)