LAPORAN KASUS

TN.R DENGAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

RUANG PERAWATAN LANTAI 5 PUSAT JANTUNG TERPADU
DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO TAHUN 2019

Nama Mahasiswa : Elna Nurjannah

Nim : R014182013

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) (Sahrul Ningrat, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn.R / 870427

JenisKelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Pusat Jantung Terpadu Lantai 5

Data Pengkajian
Tanggal : 2 April 2019 Jam : 13.15 S : 36, 5⁰C, P : 27 x/mnt, N : 81 /mnt SaO2 :
%
Cara dengan : TD : 123/94 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB :160 cm BB : 60,2 kg IMT : 19,6 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya : dating
sendiri
Diagnosa Masuk : ADHF, CAD (Post NSTEMI), DM tipe 2, SEC at LV
Diagnosis Medis : Akut Decompression Heart Failure (ADHF), Coronary Artery Disease, SEC di LV,
Diabetes Melitus tipe 2, Pyelonefritis Chronic, Hipertrofi Prostat
Keluhan utama : Sesak Nafas
Riwayat keluhan utama :
Klien mengeluh esak nafas yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak saat
beraktivitas, sesak saat baring terlentang. Klien juga merasa lemah.
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
RiwayatPasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : sejak 2004 ⃝
Kanker:
⃝Penyakit jantung : sejak tahun 2015 ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝
Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak berhenti sejak tahun 2012
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ibu pasien ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝
Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
 Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan :
Pernah di rawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo dengan sakit CAD
Sumberinformasi : ⃝ ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

TIDAK ADA GANGGUAN

⃝Dispnea ⃝ Takipnea : : ⃝ Bradipnea :

⃝Bentuk dada: ⃝ Asimetri:
⃝ Batuk : ada ⃝Sputum-warna :
⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah ⃝
RESPIRASI

Kiriatas/bawah
⃝Wheezing: ⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah
⃝ Modulasi O2 : .4 lpm via nasal kanul
Catatan :

Ketika di auskultasi terdengar suara nafas berat

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

KARDIO

Catatan :

TIDAK ADA GANGGUAN

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia : ⃝ Konstipasi : ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan :

TIDAK ADA GANGGUAN

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : ⃝Malnutrisi
NUTRISI

/hari
Catatan :

TIDAK ADA GANGGUAN

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia

OLOGI
GINEK
OURIN
GENIT

⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

ARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
 Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝Kelemahan
Catatan :

Pasien lemah dan hanya berbaring di tempat tidur

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warnakulit : ⃝ terabapanas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ terabadingin
⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangatburu 4
Kondisi Fisik 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik
NORTON SCALE (Skin Risk

k
4
Kondisi mental 1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
1. Ditempattid 2.Kursi roda 3. Jalandenganb 4. Jalan Sendiri 1
Assessment)

Aktivitas
ur antuan
1. Tidak 2.Sangatterbatas 3. Agak terbatas 4. Bebas 2
Mobilitas mampu bergerak
bergerak
1. Inkontinenu 2.Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 3
Inkontinensia rin dan alvi inkontinenurin kadanginkont
inenurin
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus, ⃝12-15 resiko sedang decubitus, Skor
14
⃝16-20 : resiko rendah
Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2
Assassment
(Function
BARTEL

BAB pencahar
al Status
INDEX

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ tak 1. Kadang tak 2. Mandiri 0

)

BAK terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 1
 Melepas dan memakai 0. Tergantung orang 1. Tergantung pada 2. Mandiri 1
celana, membersihkan, lain pada setiap beberapa kegiatan
menyiram jamban kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 2
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2. Dibantu 1 atau 2
berbaring keduduk 2 orang 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 0
orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0

Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0

Ket: ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan 9

⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang ⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor
⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir
Diagnosis medis skunder> Tidak = 0 Ya = 15 15
1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0

15
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko Total Skor 55
tinggi

Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi :
Onset :
Paliatif :
NYERI

Kualitas :
Medikasi :
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Furosemide 40 mg/IV membuang cairan Furosemide bekerja pada
atau garam berlebih
di dalam tubuh bagian segmen tebal pars
melalui urine dan asendens lengkung henle
MEDIKASI

meredakan
dengan menghambat
pembengkakan
yang disebabkan kotransporter
oleh gagal jantung, Na+/K+/Cl- (disebut
penyakit hati,
NKCC2) pada membran
penyakit ginjal atau
kondisi terkait luminal tubulus. Kerja
NKCC2 mereabsorpsi ketiga
elektrolit natrium, kalium,
dan klorida. Paska reabsorpsi
via NKCC2, kadar ion K+
berlebihan di dalam sel
sehingga ion kalium
berdifusi kembali ke lumen
tubular. Hal ini memicu
reabsorpsi kation (Mg2+,
Ca2+) ke dalam cairan
interstisial via jalur
paraselular. Akibatnya
pemberian furosemide akan
menghambat reabsorpsi
natrium, kalium, dan klorida.
Selain meningkatkan
ekskresi NaCl, obat ini juga
meningkatkan ekskresi
magnesium dan kalsium.
Penurunan reabsorpsi
tersebut akan meningkatkan
konsentrasi zat terlarut yang
dihantarkan ke bagian distal
nefron serta penurunan
osmolaritas interstisium
medula ginjal. Penurunan
osmolaritas medulla ginjal
mengakibatkan reabsorpsi
cairan pada duktus koligentes
menurun serta memicu
penurunan absorpsi air dari
pars desenden ansa henle.
Pada akhirnya tak hanya
ekskresi ion-ion tersebut
yang meningkat tetapi
eksresi air dalam urin juga
meningkat. Furosemide juga
meningkatkan kadar
prostaglandin E2 yang
berperan pada inhibisi
reabsorbsi Na+ dan transport
 air pada tubulus kolektivus
yang dimediasi oleh ADH.

Miniaspi 80 mg/ Oral Menurunkan resiko Asam asetilsalisilat (Aspirin)

Trombosis Koroner akan bekerja pada tubuh
lebih lanjut selama dengan cara menghambat
fase pemulihan dari aktivitas enzim siklo-
Infark Miokard, oksigenase melalui proses
mengurangi resiko asetilasi yang bersifat
berulangnya ireversibel (tidak dapat
serangan iskemik kembali seperti semula).
sepintas & stroke Dengan kerja penghambatan
pada pasien, untuk tersebut, maka asam
meringankan rasa asetilsalisilat dapat mencegah
nyeri, seperti pada proses pembentukan
sakit kepala, sakit tromboksan A2 sehingga
gigi. terjadi pecegahan terhadap
penimbunan platelet dan
pencegahan terhadap proses
pembekuan darah. Oleh
sebab itu aksi kerjanya
disebut juga dengan
istilah Antikoagulan,
Antiplatelet (Anti trombotik),
& Fibrinolitik (Trombolitik).
Novorapid 6-6-4 unit/Subkutan untuk mengurangi Cara kerjanya adalah
tingkat gula darah membantu glukosa atau gula
tinggi pada orang darah masuk ke dalam sel
dewasa, remaja dan tubuh Anda, sehingga tubuh
anak-anak berusia Anda bisa mengubahnya
10 tahun ke atas menjadi energi.
dengan diabetes
mellitus (kencing
manis).
Nefrosteril 250mg/IV memberi suplai
yang seimbang
pada penderita
gagal ginjal akut
dan kronis.
Levemir 16/ Subkutan Mengontrol kadar Levemir mengandung insulin
gula darah detemir sebagai komposisi
utamanya. Insulin ini
merupakan insulin yang
bersifat long acting dan
bekerja selama 24 jam.
Dengan begitu, kadar gula
dalam darah dapat menjadi
lebih stabil untuk tetap
berada dalam batas normal.
Clopidogrel 75 mg/Oral Mengurangi resiko Cara kerja clopidogrel
penyakit jantung adalah dengan mencegah
pelekatan keping darah dan
penyumbatan yang
berbahaya. Clopidogrel
 adalah obat antiplatelet yang
membantu menjaga aliran
darah tetap lancar di dalam
tubuh.
Atorvastatin 40 mg/ Oral Menurunkan Atorvastatin menurunkan
kolesterol jumlah kolesterol dalam
tubuh dengan cara
menghambat enzim yang
bertugas memproduksi
kolesterol di hati. Dengan
demikian, jumlah kolesterol
jahat dalam darah akan turun,
sehingga menurunkan risiko
kolesterol menempel serta
menyumbat pada pembuluh
darah arteri (aterosklerosis).
Amlodipine 5mg/oral mengatasi Amlodipine bekerja dengan
hipertensi atau cara melemaskan dinding
tekanan darah dan melebarkan diameter
tinggi. Obat ini pembuluh darah. Efeknya
juga bisa digunakan akan memperlancar aliran
untuk membantu darah menuju jantung dan
mengatasi mengurangi tekanan darah
serangan angina pe dalam pembuluh.
ctoris atau angina
duduk.
Hasil Pemeriksaan Echocardiogram (21/01/2019)
Fx sistolik ventrikel kiri menurun, EF 23% (BIPLANE)
Dilatasi atrium kiri, ventrikel kiri, sec positif di ventrikel kiri
Hipertrofi ventrikel kiri eksentrik
Akinetik dan hipokinetik segmental
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mitral regurgitasi sedang

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen Atas + Bawah (21/01/2019)

Tanda-tanda PNC bilateral
Kista ginjal kanan
Hypertrophy Prostat disertai klasifikasi

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax AP (16/03/2019)

Cardiomegaly (LAE,LVE) disertai edema paru
Dilatatio Aortae
Efusi pleura sinistra

Hasil Pemeriksaan EKG (01/04/2019)

Sinus rhytm, HR 98 bpm, LAD, BMI Inferior, LVH with strain
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Unit

Urinalisis
CLR KUNING KUNING JERNIH
PH 6.0 4.5-8.0
SG 1.007 1.005-1.035
PRO 2+ NEGATIVE
GLU 2+ NEGATIVE
BIL NEGATIVE NEGATIVE
UBG NORMAL NORMAL
KET NEGATIVE NEGATIVE
NIT POSITIVE NEGATIVE
BLD - NEGATIVE
LEU NEGATIVE NEGATIVE
VC 0 NEGATIVE
RBC 1 0-3 /HPF
WBC 1 0-5 /HPF
HB 10.4 12.0-16.0 g/dL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BACT 107 0-7 /uL

UNXC 0 0-82 /LPF
SQEP 0 0-82 /LPF
NSE 0 0-18 /LPF
HYAL 0 0-1 /LPF
UNCC 0 0-1 /LPF
WBCC 0 0-1 /HPF
BYST 0 0-1 /uL
MUCS 1 0-28 /uL
SPRM 0 0-6 /uL

Hematologi
PT 13.6 10-14 Detik
PNR 1.32 -
APTT 25.9 22.0-30.0 Detik

Kimia Darah
GDS 190 140 Mg/dl

Fungsi Ginjal
UREUM 118 10-50 Mg/dl
KREATININ 2.98 L(<1.3), P(<1.1) Mg/dl

Fungsi Hati
SGOT 22 <38 U/L
SGPT 21 <41 U/L

Elektrolit
NATRIUM 138 136-145 Mmol/l
KALIUM 3.9 3.5-5.1 Mmol/l
KLORIDA 106 97-111 Mmol/l
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah

1. DS :
 Klien mengatakan sesak nafas

DO :
 Klien nampak sesak dengan
frekuensi napas 27 kali/menit
 GCS 15 (E4M6V5) Ketidakefektifan Pola Napas
 pernapasan klien tampak cepat
 Tanda – tanda Vital :
- TD : 123/94 mmHg,
- HR :81 x/menit
- S : 36,5°C
- RR : 27 x/menit
2. DS :
 Klien mengeluh lemas

DO :
 Klien tampak pucat Intoleran aktivitas
 Masalah sirkulasi (Hb 10,4)
 Skor bartel index : 9
(ketergantungan sedang)

3 DO:
 Keadaan pasien yang lemah
 Pasien terpasang infus dan
Risiko jatuh
kateter
 Skor risiko jatuh 55 (risiko tinggi)
 Anemia (Hb 10,4)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.R

Ruangan : Ruang Perawatan lantai 5 Pusat Jantung Terpadu
No. RM : 870247

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

(Nanda) Hasil (NIC)
(NOC)
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Manajemen Pernapasan:
napas tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam Monitor Pernapasan
DS :
diharapkan  Monitor pola napas
 Klien
(frekuensi, kedalaman,
mengatakan
Status Pernapasan usaha napas)
sesak nafas
dengan indicator hasil:  Monitor pergerakan
DO :  Frekuensi dada, kesimetrisan,
 Klien nampak pernapasan dalam penggunaan otot bantu
sesak dengan batas normal napas, dan retraksi
frekuensi napas  Irama pernafasan pada otot dada.
27 kali/menit normal  Posisikan pasien yang
 GCS 15 nyaman untuk
(E4M6V5) mengurangi sesak
 pernapasan klien nafas (semi fowler)
tampak cepat  Monitor pola nafas
 Tanda – tanda  Monitor keluhan sesak
Vital : nafas pasien
- TD : 123/94
mmHg,
- HR :81
x/menit
- S : 36,5°C
- RR : 27
x/menit
2. Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi:
tindakan keperawatan,
DS :  Observasi adanya
 Klien mengeluh dalam waktu 3x24 jam pembatasan klien
lemas pasien menunjukkan
dalam melakukan
DO : kriteria hasil :
aktivitas
 Klien tampak  Berpartisipasi
 Kaji adanya faktor
pucat dalam aktivitas
 Masalah fisik tanpa disertai
yang menyebabkan
sirkulasi (Hb kelelahan
10,4) peningkatan
 Skor bartel index tekanan darah, nadi  Monitor nutrisi dan
: 9 dan RR sumber energi yang
(ketergantungan
 Mampu melakukan adekuat
sedang)
aktivitas sehari hari  Monitor respon
(ADLs) secara kardivaskuler
mandiri terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Libatkan keluarga
dalam memenuhi
kebutuhan pasien
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
perawatan diagnosa
DO: teratasi dengan tujuan:  Identifikasi perilaku dan
 Keadaan pasien faktor yang dapat
yang lemah Kejadian jatuh: meningkatkan risiko jatuh
 Pasien terpasang  Pasien tidak jatuh  Monitor skala resiko jatuh
infus dan kateter saat berdiri  Kaji cara berjalan
 Pasien tidak jatuh  Bantu ambulasi individu
 Skor risiko jatuh 55
saat berjalan  Letakkan benda dalam
(risiko tinggi)
 Pasien tidak jatuh jangkauan yang mudah
 Anemia (Hb bagi pasien
10,4) dari tempat tidur
 Pasien tidak jatuh  Instruksikan pasien
saat ke kamar memanggil jika
mandi membutuhkan bantuan
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn. R
Diagnosa Medis : Akut Decompression Heart Failure (ADHF), Coronary Artery Disease,
SEC di LV, Diabetes Melitus tipe 2, Pyelonefritis Chronic, Hipertrofi Prostat
Ruang rawat : Pusat jantung Terpadu Lantai 5

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Hari 1, tanggal 2 April 2018
Ketidakefektifan Pukul 14.15 Pukul 14.30
pola napas
 Mengevaluasi S:
perasaan pasien  Klien mengatakan sesak nafas
 Melakukan
pengkajian awal O :
menggunakan  Klien nampak sesak dengan frekuensi napas 27
format pengkajian kali/menit
yang telah  GCS 15 (E4M6V5)
disediakan
 pernapasan klien tampak cepat
 Tanda – tanda Vital :
- TD : 123/94 mmHg,
- HR :81 x/menit
- S : 36,5°C
- RR : 27 x/menit

A : Ketidakefektifan pola nafas

P:
 kaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 kaji pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan retraksi pada otot dada.
 Posisikan pasien
 Pemberiaan terapi oksigen

Intoleran aktivitas Pukul 14.00 Pukul 20.00

 Membina hubungan S :
saling percaya  Pasien mengatakan lemas
 Melakukan  Pasien mengatakan ADL masih dibantu keluarga
pengkajian awal
menggunakan
 format pengkajian O:
yang telah  Pasien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri
disediakan dan ADL dibantu
 Memonitor vital sign  Pasien terlihat lemah
 Mengkaji keadaan  Skor bartel index 9 (ketergantungan sedang)
umum pasien
 Mengkaji kegiatan A : Intoleransi aktifitas
yang dapat
dilakukan P:
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Pukul 16.30
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Menganjurkan
pasien untuk
beristirahat
Resiko jatuh Pukul 16.00 Pukul 20.00

 Mengevaluasi S:
perasaan pasien  Pasien merasa pusing dan lemah
 Melakukan
pengkajian awal O:
menggunakan  Pasien tampak lemah
format pengkajian  Skor fall risk >50 (resiko tinggi)
yang telah
disediakan A : Risiko jatuh

P:
 Menciptakan lingkungan yang aman
 Menganjurkan keluarga meletakkan benda dalam
jangkauan pasien
 Menganjurkan keluarga berada disamping pasien

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Hari 2, tanggal 3 April 2018
Ketidakefektifan Pukul 21.30 Pukul 06.30
pola napas
 Mengkaji pola napas S :
(frekuensi,  Klien mengatakan sesak berkurang
kedalaman, usaha
napas) O:
 Mengkaji  Frekuensi nafas nampak stabil , 25 x/menit
pergerakan dada,  GCS 15 (E4M6V5)
kesimetrisan,  Tanda – tanda Vital :
penggunaan otot - TD : 94/69mmHg,
bantu napas, dan
retraksi pada otot - HR :69 x/menit
dada. - S : 36,3°C
  Posisikan pasien - RR : 25 x/menit
 Pemberiaan terapi  Diberikan terapi oksigen sebanyak 4 liter melalui nasal
oksigen kanul

A : Ketidakefektifan pola nafas

P : Intervensi lanjutan
1. kaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. kaji pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan retraksi pada otot dada.
3. Posisikan pasien
4. Pemberiaan terapi oksigen
Intoleran aktivitas Pukul 21.30 Pukul 06.30

 Memonitor vital sign S :

 Monitor nutrisi dan  Pasien mengatakan masih lemas namun sudah bisa duduk
sumber energi yang dengan dibantu ketika ingin duduk
adekuat
 Anjurkan keluarga O:
untuk membantu  Pasien tampak lemah
memenuhi  Pasien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri
kebutuhan pasien dan ADL dibantu
yang tidak bisa  Bartel index: 9 (Ketergantungan sedang)
dilakukan pasien
secara mandiri
A : Risiko intoleransi aktifitas
Pukul 22.00
 Menganjurkan P:
pasien untuk  Monitor toleransi aktivitas pasien
beristirahat  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Resiko jatuh Pukul 21.30 Pukul 06.30

 Menciptakan S:
lingkungan yang  Pasien megatakan masih lemah namun sudah bisa berdiri
aman sebentar meskipun harus memegang di tempat tidur /
 Menganjurkan anaknya
keluarga
meletakkan benda O:
dalam jangkauan  Pasien sudah nampak lebih membaik
pasien
 Menganjurkan A : Risiko jatuh
keluarga berada
disamping pasien P:
 Anjurkan keluarga menyingkirkan barang-barang yang
dapat menyebabkan cedera
 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hari 3, tanggal 5 April 2018
Ketidakefektifan Pukul 08.00 Pukul 13.30
pola napas
 Mengkaji pola napas S :
 Klien mengatakan sesak berkurang
(frekuensi,
kedalaman, usaha O :
 Frekuensi nafas nampak stabil , 23 x/menit
napas)
 GCS 15 (E4M6V5)
 Mengkaji  Tanda – tanda Vital :
pergerakan dada, - TD : 128/90 mmHg,
- HR :76 x/menit
kesimetrisan,
- S : 36,8°C
penggunaan otot - RR : 23x/menit
bantu napas, dan
retraksi pada otot  Diberikan terapi oksigen 4 liter melalui nasal kanul

dada. A: Ketidakefektifan pola nafas

 Posisikan pasien P : Intervensi lanjutan

 Pemberiaan terapi 1. kaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
oksigen 2. kaji pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan retraksi pada otot dada.
3. Posisikan pasien
4. Pemberiaan terapi oksigen

Intoleran aktivitas Pukul 08.00 Pukul 13.30

 Memonitor vital sign S :

 Mengkaji kegiatan  Pasien mengatakan sudah dapat melakukan sudah bisa
yang dapat duduk tanpa dibantu dan berjalan dengan dipegang oleh
dilakukan pasien keluarga
 Monitor nutrisi dan
sumber energi yang O:
adekuat  Pasien tampak bisa duduk tanpa dibantu dan makan
 Mengkaji CRT sendiri
 Anjurkan keluarga  Pasien tampak bisa berjalan dengan bantuaan keluarga
untuk membantu  Bartel index:12 (Ketergantungan ringan)
memenuhi
kebutuhan pasien A : intoleransi aktifitas
yang tidak bisa
 dilakukan pasien P :
secara mandiri  Monitor toleransi aktivitas pasien
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Pukul 22.00  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Menganjurkan pasien
untuk beristirahat
Resiko jatuh Pukul 08.00 Pukul 13.30

Anjurkan keluarga S :
menyingkirkan barang-  Pasien mengatakan sudah berjalan tanpa bantuan apapun
barang yang dapat
menyebabkan cedera O:
 Pasien terlihat berjalan di area sekitar infection center
lantai 3 tanpa menggunakan bantuan baik dari kluarganya
maupun dari alat

A : Risiko jatuh

P:
 Menganjurkan keluarga menemani pasien saat berjalan
 Memberitahukan kepada pasien untuk lebih berhati-hati
dan beristirahat apabila merasa pusing atau sakit kepala