RESUME ICU

Nama : Frisca Rinandar

NIM : I4B018073
Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2019
Nama Pasien : Ny. J
Umur : 55 Tahun
No Register : 02105269
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Post Vp Shunt Hidrochepalus
A. Primary Survey
Airway : Klien terpasang terpasang ETT, hidung terpasang NGT,
produksi mucus produktif.
Breathing : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas, tidak terdapat jejas, tidak terdapat deviasi
trakea, auskultasi ronchi di paru kanan dan kiri, irama reguler, RR = 22
x/menit, SPO2: 100%, mode ventilator SIMV, FiO2: 60%, PEEP: 5.0 RR 10.
Circulation : Akral teraba hangat, CRT <2detik, TD 108/68 mmHg, HR
115 x/menit, irama regular, tidak terdapat sianosis, nadi teraba kuat, tidak
terdapat perdarahan, pasien terpasang infus Kaen 3B 20 tpm pada kaki kanan.
Disability : Kesadaran compos mentis, pupil isokor 3mm, terdapat
reaksi cahaya kanan (+) kiri (+), tidak ada paresis, GCS E4M5V terintubasi.

B. Secondary Survey (Pemeriksaan fisik Head to toe)

Keadaan Umum : compos mentis, GCS E4M5V terintubasi.
1. Kepala dan leher
Kepala Meshochepal, simetris, rambut bersih, tidak ada nyeri
tekan di kepala, terdapat luka operasi tertutup verband
bersih tidak ada rembesan.
Mata Simetris, pupil isokor, respon terhadap cahaya, sklera
tidak icteric, konjunctiva tidak anemis.
Hidung Hidung bersih, tidak ada perdarahan dan peradangan
 Mulut Tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada lesi, tidak ada
kandidiasis.
Telinga Simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
Leher Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid.

2. Dada
Paru
Inspeksi Tidak ditemukan jejas, pergerakan simetris, terdapat
tarikan dinding dada, terpasang piece ECG
Palpasi Tidak ditemukan krepitasi
Perkusi Sonor pada thorak dextra dan sinistra, sonor pada kedua
lapang paru
Auskultasi Ronchi pada kedua paru, tidak di temukan suara nafas
tambahan

Jantung
Inspeksi Tidak tampak ictus cordis, pernafasan thoraco abdomen
Palpasi Teraba ictus cordis di Inter Costae 5
Perkusi Bunyi di jantung pekak
Auskultasi Suara jantung I dan II (lub dub), tidak ditemukan suara
jantung tambahan.

3. Abdomen
Inspeksi Tidak ditemukan jejas, tidak ada lesi, pernafasan thoraco
abdomen
Auskultasi Peristaltic 11 x/menit
Palpasi Supel,tidak teraba masa
Perkusi Timpani pada semua area abdomen

4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Tanggal/ Kanan Kiri

jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
14 Juli Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak
2019 ada ada ada ada
08.00 Wib Terpasang pulse oxymeter: Klien dipasang restrain pada
SPO2: 100%, klien dipasang sisi tempat tidur, akral hangat,
restrain pada sisi tempat tidur, CRT < 2detik.
akral hangat, CRT < 2detik.
Gerak : aktif , Tonus : lemah
Ekstremitas Bawah
 Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
14 Juli Klien dipasang restrain pada Klien dipasang restrain pada
2019 sisi tempat tidur, akral hangat, sisi tempat tidur, akral hangat,
08.00 Wib CRT < 2detik, terpasang infus CRT < 2detik
Kaen 3B 20 tpm
Gerak : gerak, Tonus : lemah
5. Genetalia: jenis kelamin perempuan, klien menggunakan diapers,
terpasang chateter, produksi urine ada, warna urine kuning jernih,
BAB tidak ada.
6. Sistem integumen
Mukosa Capillary
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
20 Juli 2019 Tidak elastis Bibir < 2 detik -
16.00 Wib anemis, tidak tampak
ditemukan kering
cyanosis

7. Nutrisi dan cairan

Terpasang infus Kaen 3B 20 tpm macro, diet cair 4x200 cc.
8. Pola eliminasi
Terpasang urine chateter, warna urine kuning jernih, volume + 200ml.
9. Kenyamanan
Pengkajian nyeri menggunakan Critical-Care Pain Observasion Toll
(CPOT), pada tanggal 14 Juli 2019 08.00 wib : skor 5

C. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 14 Juli 2019 (07.12)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 10,3 g/dL 11,7 – 15,5

Leukosit 8750 U/L 3600 – 11000

Hematokrit 31% 35 – 47

Eritrosit 3,5 10ˆ6/Ul 3,8 – 5,2

Trombosit 276.000/Ul 150000 – 440000

Natrium 140 mEq/L 134 – 146

 Kalium 3,1 mEq/L 3,4 – 4,5

Klorida 111 mEq/L 96-108

GDS 141 mg/dl < 200

D. Terapi
Tanggal : 14 Juli 2019 (08.00 wib).
No Nama Fungsi Dosis Rute
1 Ceftriaxone Antibiotik 2 x 1gr iv
2 Dexamethasone Anti inflamasi 3 x 5 mg Iv
3 Furosemide Diuretik 1 x 20 mg iv
4 Ketorolac Analgetik 2 x 30 mg iv
5 Ca Glukonas Suplemen 1x1 iv
6 Norephineprin Vasokontriktor 0,5 iv
pump micro/kgbb/jam
7 Kaen 3B 20 tpm macro Iv

E. Diagnosa keperawatan
Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan efek sedasi (kelemahan otot
pernafasan).

F. Rencana keperawatan
N Diagnosa Outcome Intervensi
o
1 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 7 jam NIC : Manajemen
ventilasi spontan diharapkan status pernafasan : ventilator invasif
berhubungan jalan nafas paten dengan
dengan efek a. assesment awal pasien
indikator:
sedasi
NOC :Status pernafasan : tentang kebutuhan
(kelemahan otot
pernafasan) ventilasi ventilator
Indikator awal Akhir
b. monitor apakah ada
Frekuensi 2 4 gagal nafas
pernafasan
Irama nafas 3 4 c. menentukan jenis
ventilasi yang akan
Kedalaman 2 4
inspirasi digunakan (target RR,
Keterangan :
volume tidal, dan FiO2)
 1 : Berat d. menyiapkan
2 : Cukup pemasangan ventilator ke
3 : Sedang
pasien
4 : Ringan
5 : Tidak ada e. memonitor keadaan
pasien yang meningkatkan
konsumsi O2
f. memonitor tekanan
ventilator
g. lakukan suction

G. Implementasi keperawatan
N Hari/ Dx Jam IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON Ttd
o Tanggal
1 Minggu/ I 09.00 Memasang ventilator S: - Frisca
14 Juli Mengatur mode O:Ventilator tepasang, Mode
2019 ventilator SIMV, FiO2: 60%, PEEP: 5.0
RR 10
09.45 Memonitor respiratori S : -
rate, saturasi oksigen dan O : SPO2 99%, RR: 12 x/mnt,
status pernafasan tampak penggunaan otot bantu
nafas
10.00 Mengatur posisi kepala S : -
pada posisi netral O : Posisi kepala head up 15o
10.30 Melakukan suction S :-
O : Secret lebih encer dan
mudah keluar.
12.00 Memberikan terapi S :-
ceftriaxone 1 gr (IV), O : terapi injeksi masuk semua
Dexamethasone 5 mg
(IV)
H. Evaluasi
No Hari/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
1 Minggu/ Hambatan S:- Frisca
14 Juli ventilasi O: GCS E4M5Vterintubasi, Ventilator
2019 spontan tepasang, Mode ventilator: SIMV, PS: 6,
pukul berhubungan FiO2: 65%, PEEP: 5,0, RR: 14 x/mnt,
14.00 dengan efek SPO2 99%, suara nafas ronchi, terkadang
sedasi tampak penggunaan otot bantu nafas
(kelemahan A: masalah hambatan ventilasi spontan
otot belum teratasi dengan 6indicator
pernafasan)
Indikator Awal Tujuan Saat
ini
Frekuensi 2 4 3
pernafasan
Irama 3 4 3
pernafasan
Kedalaman 2 4 2
inspirasi
P : Lanjutkan intervensi
- atur mode ventilator
- monitor respiratori rate, saturasi
oksigen dan status pernafasan
- atur posisi kepala pada posisi netral
- lakukan suction
- Berikan terapi sesuai program