PEDOMAN REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA

TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jl. Korpri Perumahan RSS Sriwijaya Kelurahan Sekar Jaya Kecamatan Baturaja Timur
Kabupaten Ogan Komering Ulu. No HP 082176949737 Kode Pos 32111
E-mail: puskesmassekarjaya4621@gmail.c
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan sarana kesehatan. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis
membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau
pelayanan. Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain,
harus didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan
dan kerjasama dengan seluruh Unit terkait. Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri
dan mampu melayani seluruh kebutuhan sarana kesehatan akan berkas rekam medis dan
pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era
globalisasi.

B. Tujuan

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

UPTD Puskesmas Sekar Jaya.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis UPTD Puskesmas Sekar Jaya meliputi
- Pendaftaran Ruang Pelayanan
- Managemen Rekam Medis.

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di UPTD Puskesmas Sekar Jaya
yang terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan
medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.
3. Pendaftaraan.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Tracer Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
5. ICD X Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD,
maupun Rawat inap.
 6. Kartu Berobat.
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah pencarian
kembali jika pasien tersebut berobat.

E. Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau
pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas ,Depkes tahun 1997.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Puskesmas, Depkes 2006
3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008
Peraturan berlandaskan sebagai berikut :
1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995
4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang
Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.
Unit Rekam Medis UPTD Puskesmas Sekar Jaya memiliki kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Sekar Jaya meliputi:
1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.

2. Semua petugas Rekam Medis unit berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis atau petugas
yang telah mendapat pelatihan/ magang rekam medis dan memiliki izin kompetensi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan

dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.

5. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

6. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.

7. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.

8. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien gawat.

9. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM).

10. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

11. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap sesuai
dengan standar akreditasi .

12. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.

13. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.

14. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap 5 tahun secara
periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.

15. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam rak
penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 5 (lima) tahun kecuali untuk
resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.

16. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien terhadap setiap pasien baru.

17. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.

18. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien apabila diminta.

19. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan
medis.

20. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gig
dan kepala puskesmas

21. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:

a. Pasien sendiri.

b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.

c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.

d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Kepala UPTD Puskesmas sekar Jaya.

22. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM setiap
Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang filling melalui petugas
 rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan dokumen tidak boleh di
bawa keluar.

23. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:

a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien

b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari kepala)

c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari kepala)

24. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:

a. Data Sosial pasien

b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien

25.Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat
Jalan

26. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah
oleh siapapun dan kepentingan apapun.

27. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.

28. Puskesmas menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :

a. Kepala UPTD Puskesmas sekar Jaya

b. Dokter.

c. Perawat.

d. Petugas Rekam Medis.

e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi

f. Petugas Bagian Keuangan.

g. Petugas Farmasi
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pelayanan Rekam medis UPTD Puskesmas Sekar Jaya dijalankan oleh 2 orang petugas
yaitu 1 orang lulusan D3 kebidanan dan 1 orang lulusan LCPK dengan sertifikasi magang
rekam medis sehingga cukup memiliki pengetahuan dan ketrampilan tentang pengelolaan
rekam medis puskesmas

B. Ketenagaan dan jadwal Pelayanan

Untuk menjamin pelayanan rekam medis yang bermutu harus didukung oleh tenaga yang
berkualitas baik dengan uraian tugas yang dipahami oleh masing-masing orang dan
jadwal pelayanan yang sesuai dengan jam pelayanan
Petugas rekam medis UPTD Puskesmas Sekar Jaya telaj memiliki pengalaman
mengelola rekam medis selama lebih dari 7 tahun.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Deskripsi Ruangan
Ruangan rekam medis di UPTD Puskesmas Sekar Jaya belum memiliki ruangan
khusus. Ruangan masih bergabung dengan ruang pendaftaran dengan dibatasi oleh
sekat. Ruangan berada didepan berhadapan dengan ruang tunggu dengan ukuran
4x2,5 meter.
B. Standar Fasilitas
Ruangan rekam medis UPTD Puskesmas Sekar jaya memiliki fasilitas sebagai
berikut:
1. Lemari berisi family folder/ rekam medis pasien
2. 1 meja untuk petugas rekam medis
3. 2 buah kursi
 BAB IV

PELAYANAN REKAM MEDIS

A. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien
(1) Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu
puskesmas.
(2) Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam medis yang
baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala kegiatan
pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.
B. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
puskesmas akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di
puskesmas.
C. Kegunaan Rekam Medis
a. Dilihat Dari Aspek
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek Keuangan
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan
7. Aspek Dokumetasi

b. Dilihat Secara Umum

1. Untuk dokter yang bersangkutan :

Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkahlangkah
perawatan pengobatan selanjutnya.

Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah dilakukan
terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik,
menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf
paramedis untuk menegakkan diagnosis.

Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan khusus
misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar menetapkan diagnosis yang
teliti / tepat.

Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk

mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu dihindari/tidak
boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan pengobatan.

Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara tepat.

Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai
pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).

Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.

Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat diambil
dari berkas rekam medis.

Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkahlangkah yang

sudah dilakukan.

Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya

perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.

Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi
penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja dan
sebagainya.

2. Untuk Perawat :

Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter yang
bersangkutan.

Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya

mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.

Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.

3. Untuk Puskesmas :

Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.

Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa kedokteran

dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.

D. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat
dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien
dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ”
Rahasia Kedokteran ”:
Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang undangan. Proses
pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam
Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas
pada tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian biaya yang
harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
E. Isi Rekam Medis
1 Sekurang- kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ;
keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
e. Pengobatan
f. Tindakan.
g. Konseling
h. Untuk pasien tindakan dilengkapi persetujuan tindakan
 BAB V
PEMBERIAN NOMOR DAN IDENTITAS PASIEN

A. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit (Uit
Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam
medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke Puskesmas. Dan berkas
rekam medis pasien akan disimpan didalam satu map family folder dengan satu
nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada puskesmas /staf medis
gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi
yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien
yang lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Jika sudah pernah
maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien secara otomatis telah
memiliki nomor rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu
pasien mempunyai 2 (dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan
nomor yang baru dan tetap memakai nomor rekam medis yang lama. Sumber
nomor di UPTD Puskesmas Sekar Jaya akan di keluar secara manual oleh petugas
rekam medis. Nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien baru yang
mendaftar.
Berikut adalah prosedur pemberian penomoran rekam medis di UPTD Puskesmas
Sekar Jaya:

1. Petugas menentukan mekanisme penomoran berdasarkan wilayah

Kode digit pertama wilayah
dan kedua
01 Sekar Jaya
02 Baturaja Permai
03 Tanjung kemala
04 Terusan
05 Luar wilayah

Untuk sekar Jaya dan Baturaja Permai

Kode digit ketiga dan RT
keempat
01 RT 01
02 RT 02
03 RT 03
04 RT 04
05 RT 05
06 RT 06
07 RT 07
08 RT 08
09 RT 09
10 RT 10
11 RT 11
12 RT 12
 13 RT 13
14 RT 14
15 RT 15
16 RT 16
17 RT 17
18 RT 18
19 RT 19
20 RT 20
21 RT 21
22 RT 22

Untuk Tanjung Kemala dan Terusan

Kode digit ketiga dan Dusun
keempat
01 Dusun 1
02 Dusun 2
03 Dusun 3
04 Dusun 4
05 Dusun 5
06 Dusun 6

2. Petugas menanyakan Kartu tanda berobat

3. Apabila belum mempunyai kartu berobat, petugas, menanyakan nama, kepala
keluarga, alamat pasien, (Kecamatan, kelurahan/Desa, RT/Dusun)
4. Petugas menulis identitas pasein dalam buku indeks sesuai dengan mekanisme
penomoran.
5. Petugas membuat kartu tanda berobat sesuai nomor dan identitas pada buku
indeks
6. Petugas menulis nomor kartu dan identitas pada lembar rekam medis oasien
7. Petugas menulis nomor rekam medis ppada buku register pendaftaran
8. Petugas menulis identitas pada buku register pendaftaran
9. Petugas memberikan kartu tanda berobat pada pasien
10. Petugas menginstruksi pada pasien agar selalu membawa kartu setiap berobat

B. Pemberian Identitas
Pasien Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap
pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang
mudah dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum
dalam kartu pasien, buku catatan medik pasien, berkas rekam medis, bukti layanan
untuk pembayaran pasien,
Identitas dan no identitas pasien dilihat dari kartu identitas yang ada pada pasien
berupa KTP, KK, SIM, kartu BPJS, atau paspor.
 BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan
antara seluruh berkas disimpan menjadi satu. Kebaikannya :
Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.
Petugas rekam medis tidak 24 jam.

B. Jangka Waktu Penyimpanan

Rekam Medis pasien wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu waktu 5
tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif disimpan selama 2 tahun. Bila dalam
waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan pelayanan maka berkas rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Aktif Penyimpanan berkas rekam medis aktif digabungkan menjadi satu berkas dan
disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif yang berada di belakang
bagian pendaftaran.
 BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam medis
oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan UPTD Puskesmas Sekar
Jaya untuk kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi,
penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan.

B. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar

(Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan
oleh petugas rekam medis sesuai prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas
diambil harus diberikan petunjuk keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti
peminjaman.

C. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas
tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses
serah terima.

D. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah proses
peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan
harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit
Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari
ruangan ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang
perawatan kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA
selesai untuk disimpan.

E. Pengamanan Berkas Rekam Medis

Pengamanan berkas rekam medis :
Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar UPTD Puskesmas Sekar
Jaya kecuali atas izin tertulis dari Direktur UPTD Puskesmas Sekar Jaya dan
sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis.
Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
 kuasa pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah
dokter yang merawat pasien bersangkutan.
Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa merubah
nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas rekam
medis. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali
ke Uniti 39
rekam medis.
Semua staf UPTD Puskesmas Sekar Jaya agar menghayati tata cara
pengelolaan rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi UPTD Puskesmas Sekar Jaya, petugas pelayanan dan
melindungi pasien.

F. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam
medis atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa
memusnahkan berkas yang rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf UPTD Puskesmas Sekar Jaya agar menghayati tata cara
pengelolaan rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi UPTD Puskesmas Sekar Jaya, petugas pelayanan dan
melindungi pasien bersangkutan sendiri.
G. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis
Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar berkas
rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan
dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang
berkepentingan. Kegiatan ini dilakukan untuk :
Menjamin berkas pasien tidak hilang.
Mempercepat penyiapaan data.
Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang
merawat. Kegiatan ini dilakukan dengan cara:
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar UPTD Puskesmas Sekar
Jaya kecuali atas izin tertulis dari pimpinan UPTD Puskesmas Sekar Jaya dan
sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung
jawab pasien yang merawat pasien bersangkutan.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit
sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat
atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit.
Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang
langsung terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga
kesehatan lainnya.
Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis,
petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan
sesuai uraian tugas masing – masing.

B. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

Menggunakan simbol atau tanda khusus untuk memudahkan dalam pengisian
lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat segera di utamakan.
Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan dengan
kebutuhan pemakaian yaitu :
Penulisan simbol atau singkatan digunakan dalam mengisi resume medis
digunakan sesuai kesepakatan yang dituang dalam sebuah kebijakan

C. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah
yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis,
dan dapat dimengerti. Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien
terhadap segala tindakan medis yang akan dilakukan dan memberikan
perlindungan hukum kepada dokter dan rumah sakit terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat legatif. Informed Consent ditandatangani oleh dokter
penanggung jawab pasien, perawat, pasien dan atau keluarga pasien.
D. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap
manusia baik hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh
manusia berdasarkan keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan
 peradilan. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh dan otopsi dirujuk ke rumah
sakit Pemerintah yaitu RSUD Ibnu Sutowo.

E. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter
dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah
sakit dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak
asuransi. Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan
membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir
asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter
penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi
lengkap.
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap kepada
pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan menandatangani
buku tanda penyerahan.

F. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan
saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat
operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat
dalam berkas pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat
ini.

G. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari
identitas pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan
tanda tangan dokter penanggung jawab pasien.

H. Penulisan Diagnosa
Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan
tidak boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien yang merawat.
I. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan Kepada
Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan. Bukti dokter telah
memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada dalam
tabel konseling.

J. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,
jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam
medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis, dapat dilakukan pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanda menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

A. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di UPTD Puskesmas Sekar Jaya.
Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan
rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap
terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan. Hal ini
juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) : “Setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan Rekam Medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.”

B. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

C. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :
1. Analisa Kuantitatif
Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang
perawatan dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas rekam medis,
meliputi :
kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, FUT,
 Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana Pemeriksaan
Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
2. Analisa Kualitatif
Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu
dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis
akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit. Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan, isi
rekaman. Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Persetujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit kualitas
pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan bidang
pelayanan medis.

D. Pelaksana Kegiatan
1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

E. Waktu Pelaksanaan
Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan
 BAB IX
PENUTUP

Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan sarana kesehatan. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis
membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau
pelayanan. Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain,
harus didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan
dan kerjasama dengan seluruh Unit terkait. Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri
dan mampu melayani seluruh kebutuhan sarana kesehatan akan berkas rekam medis dan
pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era
globalisasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Jakarta.2006.

Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II.
DepKes RI: Jakarta. Hatta,Gemala. 2009.
Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana Pelayanan Kesehatan
 LAMPIRAN

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

1 SINGKATAN UMUM TB Tinggi badan

BB Berat badan
S atau T Suhu atau temperatur
N Nadi
R Respirasi
Hb Hemoglobin
DDR Drike drupplet
Kasus B/L Kasus baru/lama
c/p Cor pulmo
Abd Abdomen
Dbn Dalam batas normal
Ext Ekstremitas

2 A. Poli Umum dan Tindakan TB Tuberkulosis

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC DekompensasiCordis
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
FA Faringitis Akut
TFA Tonsilofaringitis akut
RA Remathoid atritis
OA Osteoartritis
AMI Akut myocard infrak
OE Otitis Eksterna
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media Perporate
OMK Otitis Media Kronik
SN Sindrom Nekrotik
CC Commoncold
HT Hypertensi
Pn Pnoumenia
NP Non Pnoumenia
GE Gastroenteritis
GEDS Gastroentritis Dehidrasi Sedang
DHF Dengue Hemorigic Fever
CKR Cedera Kepala Ringan
OBS Observasi
CKB Cedera Kepala Berat
ISK Infeksi Saluran Kemih
LSK Liken Simplek Kronik
GERD Gastroesofageal Refluks Disease
DM Diabetes Melitus
GE Gastroenteritis
FAM Fibroadenoma mammae
SLE Lupus Eritromatous Sindrom
 GA Gastritis Akut
APP Apendisitis
IO Ileus Obstruksi
GO Gonore
CKR Cedera kepala Ringan
CKB Cedera Kepala Berat
Frc Fracktur
Abs Abses
Skizo Skizofrenia
BPH Benign Prostat Hiperplasia

B. KIA / KB PEB Pre Eklamsia Berat

KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektropik Tergangu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Pendarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intrapartum
Ab Abortus
HPHT Hari pertama haid terakhir
TP Taksiran persalinan
Lila Lingkar lengan atas
TBJ Taksiran berat janin
TT Tetanus toksoid
PP Plasenta previa

C. POLI GIGI GP Gangren Pulpa

GR Gangren Radik
Persis Persistensi
PA Pulpitis akut
PC Pulpitis chronis
HP Hiperemi pulpa
IP Iritasi pulpa

3 LABORATORIUM HB Hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG tes Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigeserid
HbsAg Hepatitis b Anti Gen
CT Clooting Time
BT Blooding Time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju Endapan Darah
UR Urine Rutin
DR Darah Rutin
 Kol Kolesterol

4 FARMASI PCT Paracetamol

GG Glyseril guaiyacolat
Amox Amoxilin
Kotri Kotrimoksazol
Metro Metronidazol
cipro Ciprofloksasin
As mef Asam mefenamat
talk Salisil talk
kalk Kalsium
GV Gantian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
PK Kalium Penmanganat
Dexa Dexamethason
pred Prednison
metilpred Metilprednisolon
MpPulv Dibuat Dalam Sediaan Puyer
AC Antec Cunam (Sebelum Makan)
PC Post Coenum (Sesudah Makan)
Syr Syrup
Sups Supositoria
Vag Tab Vaginal Tablet
Dtd Dalam Tiap Dosis
Gtt Tetes
Isdn Isossortbiddinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
CPZ Clorpromazine
THP Tri Hexil Penidil
IM Intra Maskuker
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual