RUJUKAN

440/C/023/SOP/-
No. Dokumen :
/426.102.17/2017

SOP No. Revisi : 0

Tanggal terbit : 03 Maret 2017
Halaman : 1-3

PUSKESMAS
KOTAANYAR dr. HENNY LINDASARI
KABUPATEN NIP. 19821021 201101 2 018
PROBOLINGGO
1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu kegiatan merujuk pasien kefasilitas
kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
pasien untuk memperoleh pemeriksaan, tindakan dan atau perawatan
lanjutan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Melakukan rujukan pasien kerumah sakit secara cepat, cermat dan
efesien
2. Menjalin kerja sama yang baik dengan rumah sakit yang di tuju
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotaanyar Kabupaten Probolinggo
Nomor : 440/C/059/KAPUS/-/426.102.17/2017 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
5. Prosedur 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran
2. Petugas memanggil pasien untuk masuk keruangan pemeriksaan
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda
vital dan pemeriksaan penunjnag saat dibutuhkan
5. Petugas pemeriksa menegakkan diagnosa
6. Petugas menjelaskan keadaan pasien dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien bahwa pasien perlu dirujuk
7. Keluarga pasien setuju :
1. Petugas membuat surat rujukan
2. Petugas mengisi form persetujuan untuk di rujuk (inform concent)
3. Petugas mencatat direkam medis
 8. Keluarga pasien tidak setuju :
1. Petugas mengisi form penolakan untuk di rujuk (inform concent)
2. Petugas mendokumentasikan hasil di dalam rekam medis.
6. Bagan alir
(jika
Petugas memanggil pasien untuk
dibutuhkan) masuk keruangan pemeriksaan

Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan menegakkan diagnosa

Petugas menjelaskan keadaan pasien dan

meminta persetujuan kepada keluarga pasien
bahwa pasien perlu dirujuk

Setuju atau Menolak

Pasien tandatangan diform
persetujuan/penolakan

7. Hal – hal yang 1. Hak dan Kewajiban Pasien

perlu di 2. Privacy Pasien
perhatikan
8. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana
5. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
6. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Pelayanan Persalinan
8. Pelayanan Farmasi
9. Pelayanan Rawat Inap
10. Pelayanan Konseling
11. Pelayanan Laboratorium
9. Dokumen 1. Rekam Medis Pasien
terkait 2. Form Rujukan
3. Form Informed Concent
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
historis diberlakukan
perubahan